Ревматоидный артрит протокол мз рк

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита – единый протокол, разработанный в 2013 году для диагностики лечения заболевания. Данный документ включает подробную характеристику патологии и обязательный перечень действий лечащего врача при той или иной её форме. В документе подробно описано лечение в зависимости от формы и стадии ревматоидного артрита, а также действия врача при наличии осложнений, возникающих при длительном течении заболевания.

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.

Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра. Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита. Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.

Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:

  • Проявление симптомов,
  • Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов,
  • Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит,
  • Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).

После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию. Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы. Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.

В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:

  • Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани,
  • Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.

Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:

  • Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного,
  • Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.

Клинический протокол ревматоидный артрит

Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:

  • Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза,
  • Подробная классификация патологии,
  • Диагностика,
  • Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой,
  • Стандарты лечения.

Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.

В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:

  • Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации,
  • Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.

Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:

  • Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов,
  • Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов,
  • Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.

Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:

  • Суставная скованность или затруднение движений не менее часа,
  • Наличие артрита 3-х и более суставов,
  • Воспаление мелких суставов верхней конечности,
  • Одинаковое поражение справа и слева,
  • Присутствие ревматоидных узелков,
  • Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови,
  • Рентгенологические признаки данного заболевания.

Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями. Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются. Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:

Читайте также:  Анализы крови при ревматоидном артрите
Критерии Баллы
Наличие повреждения суставов при внешнем осмотре:
  • 1 крупный
  • 2-10 крупных
1
  • 1-3 мелких
2
  • 4-10 мелких
3
  • Более 10 суставов (из них минимум 1 мелкий)
5
Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:
  • Отрицательны
  • Слабо позитивны
2
  • Высокопозитивны (превышение нормы более чем в 3 раза)
3
Показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка:
  • Норма
  • Превышение нормы
1
Продолжительность отёчности суставов:
  • До 6 недель
  • Более 6 недель
1

Терапия по стандартам

Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.

Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:

  • Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни,
  • Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев,
  • При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев,
  • При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами,
  • Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.

В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите:

Ревматоидный артрит протокол мз рк

Двухсторонний гонартроз 3 степени – как и чем лечат?

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

  • Почему мы этим болеем?
  • Как проявляется болезнь на разных стадиях?
  • Как диагностируют и лечат заболевание?

Однако существуют и прочие факторы, отрицательно влияющие на здоровье коленных суставов:

Двухсторонний гонартроз поражает сразу оба колена. Вот что при этом происходит:

  1. Нарушается кровообращение в мелких костных сосудах,
  2. Это запускает дегенеративно-дистрофический процесс в хрящах, который начинается на молекулярном уровне,
  3. Постепенно хрящи становятся менее плотными и упругими, при этом постепенно мутнея, расслаиваясь и покрываясь трещинами и впадинами,
  4. Результат этого процесса – частичное или полное исчезновение хряща и обнажение кости, лежащей под ним. Любая двигательная активность при этом вызывает затруднения, так как сопряжена с болевыми ощущениями.

Всего выделяется три стадии развития гонартроза:

Ревматоидный артрит. Клинический протокол по ревматоидному артриту.

Актуальность.

Этиология и патогенез.

Классификация ревматоидного эритрита (Ассоциация ревматологов Рос­сии, 2007).

  1. Основной диагноз: Серопозитивный РА (М05.8). Серонегативный РА (М06.0). Особые клинические формы РА:

— синдром Фелти (М05.0);

— болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1). Вероятный РА (М05.9, М06.4, М06.9).

Очень ранняя стадия: длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА.

  1. Степень активности болезни:

0 — ремиссия (ВА328 5,1).

  1. Внесуставные (системные) признаки: Ревматоидные узелки.

Наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, МРТ, УЗИ):

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I — околосуставной остеопороз;

II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи;

IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

  1. Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к цикли­ческому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП):

Анти-ЦЦП- — присутствуют (+). Анти-ЦЦП- — отсутствуют (-).

I — полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непро­фессиональной и профессиональной деятельностью.

IV — ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессио­нальной и профессиональной деятельностью.

Вторичный системный амилоидоз.

Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления

локтевого, большеберцового нервов).

Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией; нестабиль­ность шейного отдела позвоночника.

Код по МКБ-10: М05-М06

Клиника.

Количественная оценка поражения суставов при определении ВА828

Ревматоидные узелки находят у 20-30% больных при высокой активности процесса, обычно через 3-5 лет от начала болезни.

Диагностика.

Критерии РА, предложенные Американской ревматологи­ческой ассоциацией (пересмотр 1987 г.), используются для диагностики РА (табл. № 22).

Классификационные критерии РА

Первичная профилактика

Поскольку этиология РА не известна, эффективная первичная профилактика РА, как например, ревматической лихорадки, не изучена.

Вторичная профилактика

Целью вторичной профилактики является:

— Предупреждение деструкции, деформации и нарушения функции суставов;

— Улучшение качества жизни пациентов;

— Снижение риска развития сопутствующих, особенно сердечно-сосуди­стых заболеваний;

— Предупреждение осложнений терапии.

Медикаментозная терапия РА включает следующие группы препаратов:

— Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

— Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов

Группа препаратов

Название препаратов

Неселективные ингибиторы ЦОГ-2

Диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопро-фен, кеторол, лорноксикам, напроксен, пирокси-кам, высокие дозы ацетилсалициловой кислоты

Коксибы (целекоксиб), мелоксикам, найз

Препарат Появление эффекта, мес. Дозы
Циклофосфамид 2-3 По 50-100 мг/сут внутрь, максимально

— Серопозитивность по РФ и анти-ЦЦП-АТ в дебюте болезни;

— Высокая активность воспаления;

— Поражение многих суставов;

— Развитие внесуставных проявлений;

— Увеличение СОЭ, СРВ-

— Выявление определенных аллелей НЬА-ВК (0101, 0401, 04(04, 1402);

— Появление костных эрозий в дебюте РА;

— Молодой или пожилой возраст в дебюте;

— Плохие социально-экономические условия.

Комбинации препаратов с неперекрещивающимися побочными эффектами используют в виде 3 схем:

Основным препаратом при комбинированной терапии является метотрексат.

Основные показания для назначения ингибиторов ФНО-а::

— Достоверный диагноз РА по критериям АКР;

— Высокая активность РА (индекс ВАЗ > 5,1; необходимо двукратное пол тверждение в течение 1 мес.);

— Отсутствие эффекта или плохая переносимость адекватной терапии мет хрексатом и, по крайней мере, еще одним стандартным БПВП.

В период лечения необходимо тщательно наблюдать за хроническими носи­телями вируса гепатита В.

211меньшую дозу НПВП, которые желательно отменить после получения эффекта от лечения БПВП.

Ниже перечислены важнейшие факторы риска НПВП-гастропатии:

— Наличие язв в анамнезе, осложненных кровотечением или перфорацией;

— Пожилой возраст (>65 лет);

— Прием высоких доз НПВП, 2-3 препаратов этой группы (включая низкие дозы аспирина);

— Сопутствующий прием антикоагулянтов и ГК.

При назначении ГК следует соблюдать принципы, повышающие эффектив­ность и безопасность лечения.

Группа экспертов Европейской антиревматической лиги разработала общие рекомендации по применению ГК в ревматологии:

— До начала терапии необходимо обсудить с пациентом побочные эффекты терапии;

— Больным, получающим сочетанную терапию ГК и НПВП, назначают га-стропротекторы (ИПП) или переводят их на прием селективных НПВП.

При кратковременном, до 3 нед., приеме преднизолона в дозе 20 мг отмена проводится путем снижения дозы на 1,25-2,5/нед., при дозе

Ревматоидный артрит — Клинические протоколы МЗ РК — 2013 — MedElement

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Ревматоидный артрит
Код протокола:

Классификация

Рабочая классификация ревматоидного артрита (АРР, 2007)

Основной диагноз:
1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).

Степень активности болезни:
1. 0 – ремиссия (DAS28 5,1).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации

Диагностические критерии РА.

Для постановки диагноза РА, ревматолог должен использовать критерии Американской лиги ревматологов (1997).

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов.

Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.

Допплеровская ультрасонография: более чувствительный, (чем рентгенография), метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

Компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика поражения лёгких.

Эхокардиография: диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца.

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Биопсия показана при подозрении на амилоидоз.

Болезнь Бехчета. Дифференциальный диагноз со склеритом при РА.

Саркоидоз. Хроническое гранулематозное заболевание, в 10—15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом.

Тактика лечения пациентов с РА

3. Поддержание идеальной массы тела.

5. Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.)

6. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)

7. Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)

9. Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии.

10. На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Таблица №2. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП

Таблица №5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин

Обследования до назначения терапии

Общий анализ крови

Печёночные ферменты (ACT и АЛТ)
Мочевина и креатинин
АНФ

Протокол десенситизации у пациентов с по­тенциальной гиперчувствительностью к препарату148

Таблица №6 . Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид

Обследования до назначения терапии

1 раз в месяц до достижения стабильной дозы,

Основные виды оперативного лечения:
— протезирование суставов,
— синовэктомия,
— артродез.

Таблица 9. Критерии Европейской лиги ревматологов ответа на терапию

Госпитализация

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, при котором воспаляется синовиальная мембрана, из-за чего суставы теряют подвижность и опухают. Постепенно воспаление разрушает концы кости и покрывающий суставные поверхности хрящ. Нарушаются структура и функции связок, придающих суставу прочность, и он начинает деформироваться.

Чаще всего болезнь поражает несколько суставов и обычно начинается на одном из мелких — кисти или стопы. Как правило, заболевание развивается симметрично. В воспалительный процесс могут быть вовлечены глаза, легкие, сердце и кровеносные сосуды. Болезнь обычно развивается медленно, но клинически проявляется резко.

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, т.е. синовиальную мембрану, а в ряде случаев и другие части тела повреждают свои же антитела.

Чаще болеют женщины старше 60 лет, мужчины — в 3 раза реже. Заболевание может быть наследственным. Образ жизни значения не имеет.

  • слабость;
  • бледность кожи;
  • одышка при любом напряжении;
  • плохой аппетит.

Общие симптомы частично обусловлены анемией, а она возникает потому, что уменьшается количество костного мозга, в котором образуются кровяные клетки.

  • суставы теряют подвижность, болят и опухают;
  • на участках, испытывающих давление (например на локтях), появляются характерные узелки.

Поскольку заболевание одновременно приносит боли и лишает подвижности, у пациентов часто начинается депрессия. У женщин, страдающих ревматоидным артритом, состояние может улучшиться во время беременности, но после рождения ребенка приступы возобновляются.

С течением болезни из-за малой подвижности уменьшается плотность костей, соединяющихся в суставе, они становятся хрупкими и легко ломаются. В тяжелых случаях развивается остеопороз всего скелета.

Кроме того, может развиться бурсит, т.е. воспаление суставной сумки. Опухшие ткани запястья сдавливают срединный нерв, отчего возникают онемение, покалывание и боли в пальцах кисти. Если воспалятся стенки артерий, снабжающих кровью пальцы, развивается синдром Рейно, при котором, особенно на холоде, начинают болеть и белеть пальцы. Реже увеличивается селезенка и лимфатические узлы. Может воспалиться сердечная сумка — перикард. В некоторых случаях воспаляются белки глаз.

Для ревматоидного артрита характерно, что приступы протяженностью от нескольких недель до нескольких месяцев сменяются сравнительно бессимптомными периодами. Сходная, но с характерными особенностями форма артрита наблюдается у детей (см. ювенильный ревматоидный артрит).

Обычно основана на анамнезе и результатах общего осмотра больного. Чтобы подтвердить присутствие антител (т.н. ревматоидного фактора) и установить тяжесть воспаления, проводят анализы крови. Разрушение костей и хрящей оценивают по рентгеновским снимкам пораженных суставов.

Ревматоидный артрит неизлечим. Задача врача — взять симптомы заболевания под контроль и не дать болезни прогрессировать, чтобы суставы не разрушались дальше. Есть множество лекарств, выбор которых зависит от тяжести и стадии развития болезни, возраста больного и общего состояния его здоровья.

При наличии только легких симптомов, будут назначены нестероидные противовоспалительные средства. Однако в начале болезни врач может выписать и более сильные препараты, изменяющие ее течение. Они должны ограничить необратимое разрушение суставов, но их придется принимать несколько месяцев, прежде чем наступит улучшение. Сначала назначают сульфасалазин или хлорохин. Если симптомы не проходят, выписывают соединения золота, пеницилламин, метотрексат или циклоспорин. Также могут применяться и новые лекарства, направленные против фактора некроза опухоли. Поскольку для всех этих препаратов характерны тяжелые побочные эффекты, больной должен находиться под постоянным наблюдением.

При анемии, которая часто сопровождает ревматоидный артрит, для улучшения состояния назначают гормон эритропоэтин, который увеличивает образование эритроцитов.

Чтобы уменьшить нагрузку на особенно болезненный сустав и предотвратить деформацию, скорее всего, будет рекомендовано носить лонгеты или корсеты. Чтобы укрепить мышцы и не потерять подвижность суставов, подойдут щадящие, но регулярные физические упражнения. Для этого же проводят физиотерапию и/или трудотерапию. Чтобы снять боль, назначают гидротерапию, а также горячие или холодные грелки. При очень сильных болях врач может сделать внутрисуставную инъекцию кортикостероидов. Если сустав разрушен очень сильно, проводят хирургическую имплантацию, заменяя его на протез.

Большинство людей с ревматоидным артритом способны вести нормальный образ жизни, но для того чтобы устранять симптомы, необходим пожизненный прием лекарств. Примерно у 1 из 10 больных из-за постоянных приступов заболевания развивается тяжелая инвалидность. Для того чтобы отслеживать развитие болезни и реакцию на лечение, нужно регулярно сдавать кровь на анализ. Иногда приступы постепенно ослабевают, и болезнь себя исчерпывает, но в этих случаях могут остаться некоторые необратимые изменения.

Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ , Астрель, 2006.- 1104 с.

Читайте также:

Суставы и Кости © 2021

Adblock
detector