Реактивный артрит диагностика ревматоидный

Реактивный артрит — воспаление суставов на фоне половой или кишечной инфекции. Чаще всего оно встречается у мужчин 20-40 лет, реже — у женщин такого же возраста, еще реже — у людей старшего возраста и подростков.

Историческая справка

В 1969 году финские ревматологи доказали связь артрита с колитом, вызванным бактериями рода иерсиний . От острых инфекционных артритов он отличался тем, что микробы не обнаруживались в синовиальной оболочке. Финны предложили выделить его в отдельную нозологическую форму и дали ему название — реактивный артрит.

Наука не стоит на месте и через десяток лет был изобретен новый микробиологический метод исследования — иммуноцитохимический . С его помощью обнаружили, что при реактивном артрите в клетках синовиальной оболочки содержатся частицы бактерий. В 90-х годах прошлого века в лабораториях стал использоваться анализ ПЦР . Он позволяет выявить ДНК микробов в синовиальной жидкости.

Причины возникновения

Ученым пока не известно, почему у одних людей суставы реагируют на инфекцию, а у других — нет. Предполагают, что реактивный артрит возникает у носителей HLA-B27 антигена.
Этот антиген является рецептором для бактерий. Он связывается с ними и способствует их транспортировке в разные ткани организма, включая синовиальную оболочку. Чаще это возбудители кишечных инфекций:

• шигеллы;
• иерсинии;
• сальмонеллы;
• бластоцисты;
• кампилобактер;
• клостридии.

В два раза реже — возбудители половых инфекций (хламидиоза, гонореи и др.).

Энтероколитический реактивный артрит чаще всего развивается после дизентерии, урогенитальный — на фоне хламидиоза.

Присутствие патогенных микроорганизмов или их частей является мощным раздражителем для иммунной системы. Причем иммунные клетки атакуют не только чужеродные агенты, но и клетки своих же суставов и других органов, которые контактировали с возбудителем инфекции. Из-за этого в них развивается аутоиммунное воспаление.

Клиника реактивного артрита

Чаще всего болезнь поражает суставы ног — большого пальца, голеностопные, коленные, пяточные сухожилия. Если воспаление касается рук, то страдают лучезапястные, локтевые суставы.

В целом для реактивного артрита характерны:

• поражение немногих суставов (от одного до трех);
• асимметричность;
• ночные боли;
• вовлечение в процесс сухожилий и связок;
• сопутствующий уретрит или конъюнктивит;
• сосискообразный вид пальцев;
• поражение подошвенной поверхности стоп и ногтей.

Как и при всех артритах, суставы опухают, кожа над ними краснеет, становится горячей.

Конъюнктивит клинически проявляется покраснением склер , ощущением песка в глазах, уретрит — частым болезненным мочеиспусканием.

Существует особая форма реактивного артрита, при которой воспаление суставов сочетается с конъюнктивитом и уретритом одновременно. Она называется синдромом (триадой) Рейтера .

И при обычном реактивном артрите, и при синдроме Рейтера изменяются подошвенные поверхности стоп. Сначала они покрываются красными пятнами. В центре пятен образуются зоны повышенного ороговения — гиперкератоза, проще говоря, затвердения кожи. Постепенно они распространяются на всю подошву. Утолщенная кожа отслаивается.

Ногти на ногах тоже реагируют на воспаление. Они утолщаются, желтеют и разрушаются. Поражение подошв и ногтей не вызывает болевых ощущений, поэтому человек не придает им значения.

В редких случаях наблюдаются другие системные проявления:

• увеличение лимфузлов (особенно паховых);
• баланит (воспаление кожи головки пениса);
• ирит (воспаление радужки глаза);
• образование язв на слизистой рта;
• гломерулонефрит;
• поражение сердца (миокардит, недостаточность аортального клапана, перикардит);
• полиневрит;
• плеврит.

Как протекает реактивный артрит?

Болезнь возникает остро через 2 недели-месяц после перенесенной инфекции. Симптомы сохраняются, в среднем, от 3 до 6 месяцев, редко — до года и дольше. Затем, в большинстве случаев, наступает стойкая ремиссия или полное выздоровление.

У 15-20% больных процесс хронизируется . Так бывает при урогенитальном реактивном артрите, особенно часто — при синдроме Рейтера . Причиной частых рецидивов могут быть невылеченная хламидийная инфекция и повторное заражение.

Рецидивы, как правило, протекают более тяжело — воспаляется все большее число суставов, поражаются глаза, слизистые оболочки, кожа, мочеиспускательный канал.

При длительном течении реактивный артрит может трансформироваться в ревматоидный, лечение которого требует гораздо больших усилий.

Принципы диагностики

Отличить реактивный артрит от другой патологии суставов непросто. Обычно врач предполагает его наличие, если пациент молод, воспаление суставов несимметрично, сопровождается ночными болями. Когда артрит сочетается с поражением глаз, стоп, мочеполовых органов, кишечника, постановка диагноза не вызывает затруднений.

Нередко клиническая картина болезни бывает стертой, нетипичной или слишком похожей на другие заболевания (так, сосискообразная деформация пальцев характерна и для псориатического артрита). Тогда на помощь приходят дополнительные методы исследования.

Всех пациентов с подозрением на реактивный артрит обязательно направляют на анализы крови. В них чаще всего находят:

• повышение СОЭ;
• повышенный уровень СРБ, серомукоида, сиаловых кислот;
• лейкоцитоз;
• нормохромную анемию;
• антиген HLA -B27.

Антинуклеарный и ревматоидный фактор в крови отсутствуют, что косвенно подтверждает диагноз.

В общем анализе мочи при урогенитальном реактивном артрите обнаруживают большое количество лейкоцитов, небольшое — эритроцитов ( микрогематурия ), белок. Посев мочи позволяет выявить возбудителя инфекции. Для диагностики хламидиоза также делают соскобы из уретры и канала шейки матки.

Для выявления кишечной инфекции применяют серологические методы — определение в крови антител к иерсиниям , сальмонеллам, кампилобактеру . Сальмонеллы и шигеллы можно обнаружить при бактериологическом анализе фекалий.

Существует правило: каждый больной реактивным артритом должен быть обследован на гонорею и ВИЧ-инфекцию.

Если возникает необходимость дифференцировать реактивный артрит от септического, исследуют синовиальную жидкость. Она имеет признаки воспаления: плохое образование муцинового сгустка, низкую вязкость, повышенное содержание лейкоцитов (5-10 тысяч на мкл, при септическом — 20-100 тысяч), среди которых преобладают сегментоядерные нейтрофилы.

Чтобы исключить другие ревматические болезни, делают рентгенографию крестцово -подвздошных сочленений. На снимке при длительном течении артрита можно увидеть сакроилеит справа или слева. Асимметричность поражения говорит в пользу инфекционной природы заболевания.

Лечение

Современные лабораторные методы позволяют не только выявить возбудителя болезни, но и определить, какие антибиотики могут с ним справиться. При воспалении, вызванном хламидиями, обычно назначаются азитромицин , кларитромицин , доксициклин , фторхинолоны . Курс лечения длится от 10 до 30 дней, иногда — до 3 месяцев.

Необходимость лечения антибиотиками реактивного артрита, возникшего после кишечной инфекции, не доказана.

Чтобы подавить воспаление в суставах и избавить пациента от боли, применяются НПВС , при высокой активности процесса — глюкокортикоидные гормоны.

Казалось бы, лечение не должно представлять трудностей: назначили антибиотик — победили болезнь. Но на деле все оказывается сложнее. Даже если бактерий уже нет в организме, остаются нарушения деятельности иммунной системы. Поэтому при длительно текущем обострении больным назначают иммуномодуляторы (метотрексат, азатиоприн, сульфасалазин). В последнее время они используются все реже, так как их эффективность при серонегативных спондилоартритах вызывает большие сомнения.

Реактивные артриты протекают относительно доброкачественно, не приводя к тяжелым нарушениям функций суставов. Поэтому необходимости в оперативном лечении, как правило, не возникает.

Меры профилактики

Болезнь несложно предотвратить, если соблюдать простые правила:

• часто мыть руки;
• правильно хранить и готовить пищу;
• пить только очищенную воду;
• избегать случайных половых контактов.

Если один половой партнер заболел, второй должен быть обследован на наличие половой инфекции и пролечен.

Реактивные артриты – асептическое воспаление, поражающее суставы, одновременно или вслед за перенесенной внесуставной инфекцией (носоглоточной, кишечной, урогенитальной). Реактивные артриты характеризуются асимметричным поражением суставов, сухожилий, слизистых оболочек (конъюнктивит, уевит, эрозии в полости рта, уретрит, цервицит, баланит), кожи (кератодермия), ногтей, лимфоузлов, системными реакциями. Диагностика реактивных артритов основывается на достоверных клинических признаках, подтвержденных лабораторно. Лечение направлено на устранение инфекции и ликвидацию воспаления. Реактивный артрит имеет прогностически благоприятное течение, возможно полное выздоровление.

Общие сведения

Наиболее частой причиной реактивного артрита является урогенитльная или кишечная инфекция. Однако манифестация реактивного артрита напрямую не связана с попаданием инфекции в сустав, а вторичное воспаление суставов развивается не у всех пациентов, перенесших инфекционное заболевание.

Подобная избирательность, с точки зрения иммуногенетической теории, объясняется предрасположенностью к реактивному артриту лиц с гиперреакцией иммунной системы на микробных агентов, циркулирующих в крови и персистирующих в суставной жидкости и тканях. Вследствие микробной мимикрии – сходства антигенов инфекционного возбудителя и суставных тканей – иммунный гиперответ обращен не только на микроорганизмы, но и на аутоткани сустава. В результате сложных иммунохимических процессов в суставах развивается асептическое (негнойное) реактивное воспаление.

Классификация реактивных артритов

С учетом этиологической обусловленности выделяют следующие группы реактивных артритов:

• постэнтероколитические, обусловленные возбудителями кишечных инфекций — иерсинией, сальмонеллой, дизентерийной палочкой, кампилобактерией, клостридией;
• урогенитальные, развившиеся вследствие перенесенных хламидийной, уреаплазменной и др. инфекций.

Симптомы реактивных артритов

Классическая триада признаков реактивного артрита включает развитие конъюнктивита, уретрита и собственно артрита. Симптоматика реактивного артрита обычно появляется спустя 2-4 недели после клиники венерической или кишечной инфекции. Вначале развивается уретрит, характеризующийся учащенным мочеиспусканием с болями и жжением. Следом появляются признаки конъюнктивита — слезотечение, покраснение и рези в глазах. В типичных случаях признаки уретрита и конъюнктивита выражены слабо.

Последним манифестирует артрит, проявляющийся артралгиями, отеком, локальной гипертермией, покраснением кожи суставов. Начало артрита острое с субфебрилитетом, ухудшением самочувствия, вовлечением 1-2-х суставов нижних конечностей (межфаланговых, плюснефаланговых, голеностопных, пяточных, коленных), реже — суставов рук. Ввиду выраженного отека и болей страдают функции суставов, нередко отмечаются вертебралгии.

Симптоматика реактивного артрита сохраняется в течение 3-12 месяцев, затем происходит полное обратное развитие клиники. Опасность реактивного артрита заключается в высокой вероятности рецидивирования и хронизации воспаления с постепенным поражением все большего количества суставов. К типичным формам реактивного артрита относится болезнь Рейтера, сочетающая, воспалительные изменения суставов, глаз и мочеполовых путей.

В связи с перенесенным реактивным артритом у части пациентов (около 12%) развивается деформация стоп. Тяжелые формы воспаления могут вызывать деструкцию и неподвижность (анкилоз) сустава. Рецидивирующий или нелеченный увеит способствует стремительному развитию катаракты.

Диагностика реактивных артритов

Изменения в периферической крови при реактивном артрите проявляются повышением скорости оседания эритроцитов; в венозной крови обнаруживается рост С-реактивного белка на фоне отрицательных тестов ревматоидного фактора (РФ) и антинуклеарного фактора (АНФ). Специфическим маркером, свидетельствующим о наличии реактивного артрита, является обнаружение антигена HLA 27. Для дифференциальной диагностики реактивного артрита от артритов ревматического происхождения необходима консультация ревматолога. В зависимости от инфекции, вызвавшей реактивный артрит, пациент направляется для обследования к урологу или венерологу.

ПЦР-исследование биологического материала (крови, мазка из половых путей, кала) позволяет предположить вероятного возбудителя инфекции и причину реактивного артрита. При этом в посеве суставной жидкости возбудители отсутствуют, что позволяет дифференцировать диагноз с бактериальным артритом. При реактивном артрите рентгенография суставов не имеет решающего диагностического значения, однако нередко выявляет наличие пяточных шпор, паравертебральной оссификации, периостита костей стоп. Проведение пункции сустава или артроскопии обычно не требуется.

Лечение реактивных артритов

Основным принципом терапии реактивного артрита является устранение первичного инфекционного очага в урогенитальном или кишечном тракте. Назначается этиологически обоснованная противомикробная терапия в оптимальных дозировках сроком не менее 4-х недель. При реактивном артрите, обусловленном хламидийной инфекцией, используются препараты групп макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов. Одномоментному лечению подлежат половые партнеры даже при отрицательных анализах на хламидиоз. В случае отсутствия динамики после проведенного антибактериального курса повторно назначают препараты другой группы.

Для ликвидации воспалительной реакции в суставах проводится лечение НПВС; при тяжелом течении артрита — кортикостероидами (преднизолоном), как системно, так и с помощью внутрисуставных и периартикулярных инъекций. Введение кортикостероидов в область крестцово-подвздошных суставов осуществляется под контролем КТ. Затяжное течение реактивного артрита может потребовать назначения противовоспалительной терапии базисными препаратами – сульфасалазином, метотрексатом.

С помощью препаратов-ингибиторов ФНО (этанерцепта, инфликсимаба) поддаются лечению даже резистентные к терапии формы болезни, купируются признаки артрита, спондилита, острого увеита. Введение стволовых клеток при реактивном артрите помогает восстановить структуру поврежденного хряща, нормализовать метаболизм, ликвидировать воспаление в суставе.

При образовании воспалительного выпота производят его эвакуацию из полости сустава. Локально используются противовоспалительные кремы, мази, гели, аппликации димексида. Из методов физиотерапии при реактивном артрите предпочтение отдается фонофорезу гидрокортизона, синусоидально-модулирующим токам (СМТ), криотерапии, ЛФК. После купирования острой степени воспаления назначаются процедуры, направленные на восстановление функций суставов — лечебные ванны (с солями Мертвого моря, сероводородные, сернистоводородные), грязелечение.

Прогноз и профилактика реактивных артритов

Отдаленный прогноз реактивного артрита вариабелен. У 35% пациентов воспалительные признаки исчезают в течение полугода, и в последующем болезнь не возобновляется. У такого же количества пациентов отмечаются рецидивы с явлениями артрита, энтерита, системными реакциями. В 25% случаев течение артрита приобретает первично хронический характер с тенденцией к незначительному прогрессированию. Еще у 5% больных наблюдается тяжелая форма реактивного артрита, приводящая со временем к деструктивным и анкилозирующим изменениям суставов и позвоночника.

Основной мерой предупреждения реактивного воспаления суставов является профилактика первичных кишечных (сальмонеллеза, иерсиниоза, кампилобактериоза, дизентерии) и мочеполовых (хламидиоза) инфекций.

Лекция 3. Доц. М.П. Блохин

Диагностика и лечение реактивных артритов.

На примере реактивных артритов в ревматологии дискутируются все ревматические заболевания. Этиологический фактор — инфекция и проблема нозологии здесь принципиальная. Актуальность связана с тем, что эти заболевания сходны с ревматизмом и другими ревматическими заболевания­ми. Отмечается рост реактивных артритов. Большинство белеет в молодом трудоспособном возрасте. У 30-35% отмечается хронизация и развитие ин­валидизации. Реактивный артрит может трансформироваться в другие рев­матические заболевания в ревматоидный артрит. В структуре ревматичес­ких заболеваний реактивный артрит составляет 10-14% всех ревматических заболеавний включая деформирующий остеоартроз (ДОА), это высокий уро­вень заболеваемости. Это заболевание известно с древности, симптомы поражения суставов после дизентрии описаны в V веке и впоследуюшем описаны случаи поражения суставов после дизентерии, хотя долго связи инфекции с заболеванием суставов установить не удавалось.

В 1965 году Нестеров ввел понятие инфекционно-аллергический поли­артрит подразумевая пусковую роль инфекции в далльнейшем развитие ал­лергических проявлений. Впервые поняти реактивный артрит внесли финс­кие ученые Ахве и . и связали это понятие с иерсиниозной инфекцией. Но ни сам микроб ни его антигены не были обнаружены в суставах. Позже стали обнаруживать в полости суставов антигены к иерсиниям и хламидиям при синдроме Рейрера, а это вариант реактивного артрита и при посевах на среды синовиальной жидкости отмечается рост этих микробов, но здесь термин реактивный артрит условный, поскольку не подходит под классифи­кационную характеристику, потому, что при реактивном артрите не обна­руживается ни антиген ни микроорганизм.

В последних руководствах по ревматологии дается следующее опреде­ление реактивного артрита:

«Стерильное» не гнойное заболевание суставов, развивающееся в от­вет на внесуставную инфекцию, при которой предполагаемый причинный агент не может быть выделен из сустава на питательных средах и нахо­дится во временной связи с перенесенной инфекцией (1-1,5 месяца).

Это определение отличается тем, что раздел «стерильно» символизи­рует завуалировано негнойное заболевание суставов, то есть микроорга­низм может быть, но он не размножается то есть нет гнойного воспале­ния. Ни в одном руководстве нет вразумительного разъяснения по реак­тивным артритам и перечисляются заболевания которые вызывают реактив­ный артрит.

Входные ворота инфекции различные и микроорганизмы могут быть следующие: стрептококк, менингококк, иерсиния, клебсиела и др.

Этиологическая классификация реактивных артритов

1. Постэнтероколитические (шигелла, иерсиния, сальмонелла, клеб­сиела).

2. Урогенитальные (кроме болезни Рейтера и гонореи).

3. Носоглоточная инфекция.

4. Последствия другой инфекции.

Гонококковая инфекция вызывает сепсис.

Наиболее часто вызывает реактивный артрит трихомониаз в 90% и да­же в 95% случаев.

В последнее время отмечается ассоциация возбудителлей и ведущая роль отводится хламидиям, у 3% мужчин с неспецифическими уретритами развивается реактивный артрит.

Среди энтероколитических инфекций — иерсинии, шигеллы, клебсиелы и гелиобактер пилори. Гелиобактер сложен для диагностики и мыслль о его роли приходит не в первую очередь. У 1-2% больных с язвенной бо­лезнью развиваются реактивные полиартриты.

На фоне глистной инвазии и паразитарных болезнях цистотозы, нема­тодозы, амебиаз также развивается реактивный артрит.

При аностомозе между толстой и тонкой кишкой при лечении ожирения.

Ревматический полиартрит также относится к группе реактивных арт­ритов.

В 20% . 23% . стреептококковая инфекция

20-21% случаев суставного синдрома дает вирусный гепатит

До 10% реактивного артрита вызывается вирусом паротита и в сино­виальной жидкости обнаруживают антитела к вирусу паротита.

Патогенез: Ракссматриваются 2 основных вариантаи клинических и патогенетических.

1. Реактивный артрит при носоглоточной инфекции вирусной и бакте­риальной, при стрептококковой инфекции, артрит после вакцинации. При выработке избытка антител, имунное воспаление в тканях. Благлдаря нор­малльной работе имунной системы возбудитель и его антигены в организме не задерживаются и реактивный артрит проходит, отсутствует системный характер воспаления, хороший эффект от лечения, не переходит в хрони­ческую форму и отсутствует связь с HLA системой.

2. Урогенитальный не постоянно энтероколитический варианты.

Эти варианты имеют связь с антигенами HLA 27, а при хламидиях у 90% наличие HLA 27 антигена. Для этих вариантов характерны эндокарди­ты, миокардиты, сакроилеиты и поражение позвоночника. Эти варианты и по течению и по методам лечения близки к ревматоидному артриту и бо­лезни Бехтерева и в эту группу включают РА и связь с HLA антигеном и происходит путаница, так как в группу реактивных артритов включают все заболевания связанные с инфекцией.

Сейчас существует новая классификация и она трудно переводима на русский язык она включает 2 варианта реактивных артритов. Для практи­ческой деятельности врача не наступило время использования узко очер­ченой нозологии реактивных артритов.

Особенностью 2 группы являются внесуставные поражения кожи, сли­зистых, фасций и связок. В 1/3 случаев переход в хроническую форму и связь с HLA B27 антигеном. Локализация первичных очагов кишечник и мо­чеполовая система. Микроорганизмы иерсинии 3 и 9 серотипов, дизентерия Флекснера, хламидиии (трихомониаз), неспецифические хламидийные пнев­монии. Определяющим в возникновении этих реактивных артритов является наследственная предрасположенность носителей HLA B27 антигена, неза­вершенность фагоцитоза и нарушение элиминации и всвязи с этим длитель­ное персистирование имунных комплексов пораженных тканей.

3 ступени в течении реактивных артритов

1. Ранняя ступень — инфекция существует около 3-х месяцев.

2. Ступень имунного воспаления — 3 месяца срок спорный.

В первой ступени наиболее эффективна антибактериальная терапия, но когда вступает аутоимунный фактор и наступает хронизация процесса, тогда санация очага менее эффективна и не гарантирует полного выздо­ровления.

Патогенез заболевания достаточно сложен и до конца не изучен. По­чему страдают носители HLA B27 антигена? Известно, что имеется деффект эиминации антигенов и их персистирование и фиксация их на органах.

Современная концепция реактивных артритов предполагает:

— механизм похожий на сепсис — метастазирование возбудителя в сустав, но не происходит гнойного воспаления и процесс развивается по имуннокомплексному механизму.

5 вариантов реактивных артритов.

1. Постэнтероколитические (шигелла, иерсиния, сальмонелла, клеб­сиела).

2. Урогенитальные (кроме болезни Рейтера и гонореи).

3. Носоглоточная инфекция.

4. Последствия другой инфекции.

Здесь противоречие с болезнью Рейтера по определению она должна входить в состав реактивных артритов.

Другие инфекциии — это фурункулез, амебиаз, хронический холецис­тит.

Поствакцинальные это чистый вариант аллергических реактивных арт­ритов.

Некоторые авторы включают паранеопластические но у них связи с инфекцией нет, а это основной критерий классификации.

У этих больных и особенно у больных с острыми лейкозами артрит с выраженным болевым синдромом купирующимся только наркотиками.

Классификация реактивных артритов по течению.

1. Острые длительность до 6 месяцев.

2. Затяжные до 1 года.

3. Хронические свыше 1 года.

Активность Функциональная недостаточность суставов — по критериям ревматоидного артрита.

Диагноз: Реактивный артрит, постиерсиниозный, острое течение, II степени активность, ФНС I степени.

Клиника. Острое начало, боли в суставах в покое, усиливающиеся при движении, слабость, утомляемость, повышение температуры, потли­вость, похудание и связь с эпизодом инфекции.

Если взять энтероколитический вариант, то это постиерсиниозный. При сборе анамнеза эпизод кишечной диспепсии, этот эпизод может быть кратковременным 2 дня и не больше недели, беспокоят кратковременое расстройство стула и умеренные боли в подвздошной области, эти эпизоды проходят самостоятельно, а через 2-3 недели или через месяц паражаются суставы — острая лихорадка, потливость и артрит. Особенность поражения суставов — несимметричность, чаще нижних конечностей — голеностопных и

коленных иногда плюснефалланговых. Лестничный тип поражения левый го­леностопный правый коленный и т.д. При дальнйшем прогрессировании по­ражаются и мелкие суставы, но очень редко, если поражаются суставы рук, это предвестник трансформации в ревматоидный артрит.

При диагностике обращать внимание на поражение околосуставных структур связок, сухожилий; тендовагиниты и ахиллиты, болезненность надкостницы. В дебюте поражается позвоночник прежде всего подвздош­но-крестцовое сочленение, больные испытывают дискомфорт в поясничном отделе, но грудные и шейные позвонки не поражаются в отличие от болез­ни Бехтерева и псориаза.

Внесуставные поражния встречаются при болезни Рейтера, последс­твие дизентерии и .

Второй вариант спорадический чаще венерический характер болезни Рейтера: поражаются коньюнктива, артрит, поражение кожи, уретрит.

Не вполне объяснимо инфицирование кишечника, но считается, что активность хламидий усиливается после кишечной инфекции.

Реактивный артрит после урогенитальной инфекции — это хламидий­ный. Клиника похожа на энтероколитический. В анамнезе случайная поло­вая связь и эфимерный уретрит, это не гонорея. Иногда совсем без кли­нических проявлений или минимальные выделения и рези по утрам при мо­чеиспускании, эти явления проходят через несколько дней и больной за­бывает об инфицировании хламидийной инфекцией.

Клиника: Суставной синдром, коньюнктивит иногда первое проявление передний увеит или иридоциклит с тяжелым течением приводящей к слепо­те. Также начинается болезнь Бехтерева и псориатический полиартрит. В дальнейшем развивается артрит с преимущественным поражением нижних ко­нечностей. Поражаются мелкие суставы и часто псевдоподагрическое пора­жение I пальца стопы. Острый артрит, боль, лихорадка, интоксикация,

потливость, это вариант реактивного артрита. Но чаще заболевание начи­нается менее остро исподволь с поражением околосуставных структур — бурсит, ахиллит, поражение связок стоп и развитие плоскостопия и при­соединяется поражение суставов — синовит, поражение кожи — гиперкера­тоз стопы и кисти иногда локализация гиперкератоза напоминает псориа­тическую, а при поражении ногтей напоминает грибковые поражения.

Поражения слизистых полости рта — язвы не болят в отличие от язв при синдроме Бехчета — где поражаются суставы, язвы полости рта, но язвы болезненные, нарушается мочеиспускание, балянит и балянопастит.

Боли в сердце, миокардит с нарушением ритма и проводимости тяже­лое вплоть до полной AV-блокады, развивается недостаточность кровооб­ращения.

Длительность заболевания вариабельна чаще в течение года заканчи­вается полным выздоровлением.

При носоглоточной инфекции реактивный артрит заканчивается через месяц бесследно и без рецидивов.

Но при урогенитальной инфекции иначе. длительность до года при адекватной терапии, а после этого первая ремиссия и может быть полное излечение в большинстве случаев, но в 33% процесс приобретает хрони­ческое течение и имеет все элементы заболевания соединительной ткани, т.е. активностью и прогрессирующим течением с поражением новых суста­вов, появление внесуставных поражений и утяжеление степени поражения, суставной синдром приобретает длительное непрерывное течение, развива­ется остеопроз, сужение суставной щели и деструкции суставов. Это те­чение похоже на ревматоидный артрит с формированием функциональной не­достаточности суставов.

Развиваются тяжелые внесуставные поражения:

— параорбитальный отек и экзофтальм

— тяжелое поражение кожи

— поражение суставов развивается на 2-м месяце и нужна базисная терапия.

1. Общеклиническое обследование больного с углубленым изучением суставного синдрома и оценкой степени активности воспалительного про­цесса.

2. R-обследование пораженных суставов

3. Микробиологическое исследование (посев из зева на флору, выде­ление копрокультуры, исследование испражнений на простейшие и гельмин­ты, идентификация хамидий, исследование материала уретры, простаты, цервикального канала).

4. Серологические методы (сывороточные антитела, сывороточные ан­тигены, антистрептолизин-О, антистрептокиназа).

5. Иммунологические методы в т.ч. аутоимунные антитела, ревмато­идный фактор)

6. Определение HLA B27.

Если заподозрен очаг инфекции то полное исследование всеми мето­дами.

7. В неясных случаях пункция сустава с исследованием синовиальной жидкости

8. Выявление возможного возбудителя и исследование антигенов в биоматериале.

Мазки с коньюнктивы и уретры — хламидии обнаруживаются одинаково часто.

В дебюте заболевания необходимо оценивать характер суставного синдрома и обследовать на возможные ревматические заболевания, это РА, СКВ, ревматизм .

Определение HLA B27 антигена, ревматоидного фактора важно для ди­агностики реактивного артрита, но HLA антиген не коррелирует с часто­той реактивного артрита, но его определение говорит о хронизации про­цесса, сложной и длительной терапии.

Артроскопия — важный метод не экзотичный, при биопсии можно отди­ференцировать реактивный артрит от системного заболевания. В синови­альной жидкости обнаруживается возбудитель или антиген. Производят бактериологическое, иммунологическое и имунофлюоресцентное исследова­ние т.е. широкий спектр исследований напрвленный на поиск возбудителя и антигенов.

1. Ревматизм — больной перенес стрептококковую инфекцию в течение последних 2-х недель, частые ангины, идентификация бета-гемолитическо­го стрептококка, характер суставного синдрома — летучесть болей пора­жение суставов рук, антистрептококковые антитела в синовиальной жид­кости, ревматический кардит критерии Джонса.

2. Ревматоидный артрит — характерный суставной синдром, поражают­ся мелкие суставы кисти и стопы

— прогрессирующий суставной синдром, начинается с дебюта пораже­ния суставов повышается и усиливается степень деструкции

— определяется ревматоидный фактор

— R-исследование суставов — признаки РА

3. Подагра — есть псевдоподагра тоже с атаками уставных болей, но при подагре 2 главных признака

1) в начале заболевание самостоятельное стихание суставного синд­рома

2) типичная локализация I палец стопы но без нарушения сустава, что отличает подагру от всех ревматических заболеваний

При подагре нарушен обмен мочевой кислоты

При R-исследовании тофусы в виде «пробойников» в последующем они видны на глаз.

4. Псориатический артрит — поражаются дистальные фаланги кистей, реже стоп при обострении псориаза и развивается деформация суставов. При R-исследовании выраженная деструкция суставов, даже больше чем при РА, обезображивающий артрит. Торпидное течение плохо поддающееся лече­нию. Отсутствие связи с инфекцией.

5. Туберкулез, сифилис, бруцеллез, гонорея, Лаймская болезнь — поражения суставов при этих заболевания по типу реактивного артрита, но смысл выделения этих заболеваний из группы реактивных артритов зак­лючается в том, что лечение проводится основного заболевания, а не суставного синдрома.

— туберкулез — моноартрит с деструкцией сустава, обследование на туберкулез. Реакция Манту, РСК на туберкулиновый антиген.

— гонорея — инфекционный гнойный артрит, клиника сепсиса, гек­тичская лихорадка, острофазовые рекции и моноартрит. Сбор анамнеза, реакция Борде-Жангу

— Лаймская болезнь, чаще поражаются коленные суставы, хроническая мигрирующая эритема и серологическая реакция на бореллу.

6. Вирусы — гепатит С и D суставной синдром не на первом месте, главное клиника гепатита.

1. Санация очага инфекции — антибиотики после определения чувс­твительности.

2. Подавление воспалительной активности суставного процесса:

— базисные препараты (делагил, плаквинил) в течение 6 месяцев при затяжном или хроническом течении

— глюкокортикоиды при выраженной активности имунно-воспалительно-

го процесса и неэффективности НПВС

— местная терапия (50% диметилсульфоксид)

При Назначении антибиотикотерапии при кишечсной инфекции нужно учитывать переносимость и чувствительность микрофлоры, чувствитель­ность к тетрациклину и левомицетину небольшая и их неназначать.

Оптимальные сроки и оптимальные дозы , терапию проводить не менее месяца антибактериальной терапии.

При урогенитальной инфекции, это как правило хламидии, дозы мак­симальные и длительность лечения 2-3 месяца тетрациклин (доксациклин. Сумамед 60% излечения, но лучше чем тетрациклин. Вибрамицин 3 месяца.

Вся инфекция персистирует и поражает суставы и терапия на повыше­ние резистентности организма и назначают тималин или тимоген на 5 дней и затем по 2 дня в неделю.

Применение индукторов интерферрона циклоферон, неовир.

При лечении инфекции носоглотки пенициллины и при резистентности цефалоспорины.

При лечении урогенитальной инфекции пенициллины и цефалоспорины противопоказаны они приводят к образованию L-форм хламидий и их сложно санировать. Часто ассоциации микробов и при лечении пенициллинами го­нококки подавляются а хламидии остаются.

Лечение суставного синдрома НПВС средние дозировки любые препара­ты, не назначать 2-х препаратов так как противовоспалительное действие не усиливается а побочные эффекты суммируются, это не относится к раз­ным формам например таблеткам и свечам их можно сочетать.

Местная терапия внутрисуставные и параартикулярные инъекции глю­кокортикоидов (кеналог), лучше периартикулярно это безопаснее, в сус­таве может быть инфекция и стероиды могут вызвать гнойный процесс.

Противовоспалительная мазь димексид.

Лечение реактивных артритов базисными препаратами. При энтероко­литической инфекции сульфопиридазин, сульфасалазин 0,5 2 раза в день в течение 2-х месяцев и 2 г в неделю 6-9-12 месяцев

Делагил 1 таблетка в сутки месяцы.

Иногда цитостатики иммуран 50-100 мг в сутки эффект через

— метатрексат 7,5 мг в неделю интервал между приемами 12 часов. Схема назначения следующая:

1. Понедельник вечером после ужина 2,5 мг.

2. Вторнник по 2,5 мг с интервалом 12 часов и до следующего поне­дельника, не чаще. Контроль крови через 10 дней.

Глюкокортикоиды исключительно редко они менее эффективны, но при высокой степени активности 20-30 мг преднизолона в сутки до купирова­ния вспалительного процесса и постепенная отмена.

Плазмоферез в сочетании с антибиотиками

Реабилитация — физическая лечебная гимнастика, улучшается питание суставов и быстрейшее выздоровление.