Пульс-терапия при ревматоидном артрите

Особенности назначения пульс-терапии циклофосфаном.

Программное
ежемесячное назначение 1г/кв. м поверхности
тела, внутривенно на 500 мл физиологического
раствора, вводится в течение 40-60 минут.
При отсутствии противопоказаний
назначается обильное питье (около 2
литров в сутки). Назначается в течение
1-1.5 лет у больных с прогрессирующим
волчаночным нефритом. При высокой
активности СКВ вводится одновременно
с 250-1000 мг метипреда. Одновременно с
метипредом при развитии ситуации
угрожающей жизни (геморрагический
пневмонит, поражение ЦНС, катастрофический
АФС, Тромбоцитопения, прогрессирующая
почечная недостаточность)

С
осторожностью у женщин старше 31 года
и при наличии лейкопении

Кумулятивная доза
ЦФ не должна превышать 60 г

ПРИНЦИПЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Гемосорбция (ГС)
относится к неселективным методам
очищения крови и до середины 70-х годов
применялась исключительно для лечения
эндогенных и экзогенных интоксикаций.
В отечественной медицине для проведения
ГС используются фильтры с непокрытыми
гранулами синтетического активированного
угля, обладающие высокой сорбционной
емкостью и отличающиеся минимальной
травматизацией форменных элементов
крови.

Серийно производимые угольные
гемофильтры типа СКН (Украина), не
селективно поглощают вещества с различной
молекулярной массой – белковые и
липидные комплексы, пара протеины,
аутоантитела, ЦИК, факторы свертывания
крови, продукты метаболизма, биологические
активные амины, провоспалительные
цитокины и даже микроорганизмы.

Первые
сообщения о применении ГС у больных СКВ
и при других ревматических заболеваниях
относятся к началу 80-х годов. Известно
о положительном влиянии гемосорбционной
терапии на лихорадку, суставной синдром
и поражение кожи у больных СКВ, системных
васкулитах и РА.

Гемоперфузия
через активированный уголь (гемосорбция)
выполняется в условиях малой операционной,
перфузию крови осуществляется с помощью
роликового насоса, со скоростью кровотока
70-100 мл/мин. Обычно используется гемосорбент
марки СКН-2К и СКН-4М (Украина), время
перфузии крови через гемосорбент
составляет от 60 до 90 минут.

Непосредственно
перед процедурой гемосорбент отмывается
двумя литрами 0,9% раствора хлорида
натрия, затем осуществляется заполнение
всей кровопроводящей системы
гепаринизированным изотоническим
раствором хлорида натрия (400 мл
физиологического раствора и 2500 МЕ
гепарина), гепаринизация пациента в
течение процедуры — 10-15000 МЕ гепарина.

Для
забора и возврата крови используются,
как правило, кубитальные вены, при
отсутствии доступа к которым проводится
катетеризация v.subclavia dextra катетером с
внутренним диаметром 1,4 мм по методике
Сельдингера (забор крови), для возврата
используется левая катетеризированная
подключичная вена или левая кубитальная
вена.

Читайте также:  Ревматоидный артрит чем опасен

Премедикация
пациента осуществляется внутривенным
введением 2 мл стандартного раствора
реланиума. После окончания процедуры
вся кровь, оставшаяся в экстракорпоральном
контуре, возвращается в общий кровоток.

  1. Назначать глюкокортикоиды только тогда, когда не достигнут терапевтический эффект при лечении другими, менее активными лекарственными средствами. Исключение составляют надпочечниковая недостаточность, адреногенитальный синдром, опасные для жизни заболевания.
  2. Начинать с наименьшей эффективной дозы глюкокортикоидов, которую при необходимости можно увеличить до получения желаемого эффекта.
  3. Подбирать дозу глюкокортикоидов индивидуально , больше в зависимости от характера заболевания, реакции больного на лечение, чем от возраста или массы тела.
  4. После получения желаемого эффекта дозу следует постепенно снижать до минимальной , при которой сохраняется клинический эффект.
  5. Использовать глюкокортикоиды средней продолжительности действия.
  6. Принимать глюкокортикоиды с учетом циркадного ритма , можно один раз в сутки.
  7. При стабилизации состояния больного переходить на альтернирующую терапию.

Учитывая циркадный физиологический ритм выделения глюкокортикоидов, при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу глюкокортикоидов на 3-4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В то же время, прием глюкокортикоидов в утренние часы снижает опасность [1] угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и [2] развития остеопороза, поскольку утром гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система наименее чувствительна к супрессивному действию экзогенных глюкокортикоидов.

Альтернирующая терапия может быть использована у больных, которым планируется длительный курс глюкокортикоидов внутрь. Альтернирующая терапия заключается в назначении препарата через день в виде одной дозы. Эта доза должна быть в 2 раза больше той, которая использовалась до перевода на альтернирующую терапию. Пример перевода больного на альтернирующую терапию приведен в табл.6.

Преимущества альтернирующей терапии:

  • меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение риска развития надпочечниковой недостаточности;
  • снижение риска развития инфекционных осложнений;
  • уменьшение задержки роста у детей.

Необходимо отметить, что альтернирующая терапия не уменьшает риск развития остеопороза [2].

Читайте также:  Лекарства от ревматоидного артрита список лучших

Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным и только после стабилизации состояния больного. Однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.

Для альтернирующей терапии пригодны только глюкокортикоиды средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов. Нельзя использовать глюкокортикоиды длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон), так как даже при их назначении через день риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не уменьшается.

Таблица 6. Схема перехода на альтернирующую терапию с последующей постепенной отменой глюкокортикоидов (Avery’s Drug Treatment, 1987) [4]

День Преднизолон (мг) День Преднизолон (мг)
1 60 6 20
2 40 7 90
3 70 8 10
4 30 9 95
5 80 10 5
Далее уменьшить до:
11 90 21 85
12 5 22 5
13 90 23 80
14 5 24 5
15 90 25 80
16 5 26 5
17 85 27 80
18 5 28 5
19 85 29 80
20 5 30

Предполагается, что начальная доза преднизолона составляет 50 мг в день.

Пульс-терапия заключается в назначении сверхвысоких доз глюкокортикоидов на короткий срок. Наиболее часто используется метилпреднизолон, который в виде натрия сукцината вводят в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 минут один раз в день в течение 3-5 дней. Максимальная концентрация препарата в крови развивается через 1 час с последующим снижением в течение 6-7 часов.

Метилпреднизолон накапливается в различных тканях, причем больше в воспаленных, чем нормальных (в том числе, в головном мозге), а также в эритроцитах. С учетом особенностей распределения, минимального минералокортикоидного действия, более слабого, по сравнению с преднизолоном, влияния на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему, метилпреднизолон считается препаратом выбора при проведении пульс-терапии.

Показаниями к пульс-терапии являются тяжелые и опасные для жизни заболевания, прежде всего, системные коллагенозы (табл. 7).

Таблица 7. Показания к проведению пульс-терапии глюкокортикоидами.

Ревматология
    Анкилозирующий спондилит
    (тяжёлое рефрактерное течение).

  • Ревматоидный артрит
    (при наличии тяжёлых васкулитов или висцеральных поражений, острейший суставной синдром)
  • Системная красная волчанка без поражения почек
    (эффективный метод купирования лихорадки, артралгий, серозита, миозита, гематологических нарушений, поражений центральной нервной системы).
  • Неврология
    • Острый неврит зрительного нерва.
    • Острая травма спинного мозга.
    • Рассеянный склероз.
    Гематология
    • Тромбоцитопеническая пурпура.
    Трансплантология
    • Реакция отторжения трансплантанта.
    Читайте также:  Питание при артрите суставов

    При системной красной волчанке наряду с классической схемой пульс-терапии у больных пожилого возраста, особенно с тенденцией к гипертензии и поражению миокарда, можно использовать видоизмененные режимы: по 250-500 мг в течение 4-12 дней. У больных с наиболее тяжелыми формами ревматических заболеваний (волчаночный нефрит, волчаночное поражение центральной нервной системы, ревматоидный васкулит, системные некротизирующие васкулиты) пульс-терапия должна обязательно сочетаться с применением цитостатиков (циклофосфан).

    При остром неврите зрительного нерваметилпреднизолон вводят внутривенно по 1 г/сут в течение 3 дней, затем внутрь назначают преднизон в дозе 1 мг/кг/сут в течение 11 дней [5].

    Больным с острой травмой спинного мозга (при давности не более 8 часов) метилпреднизолон вводят сначала в дозе 30 мг/кг в течение не менее 15 минут, а затем со скоростью 5,4 мг/кг/ч в течение 23 часов [6].

    При тромбоцитопенической пурпуре можно использовать видоизмененную схему пульс-терапии с приемом дексаметазона внутрь. Доза его составляет 40 мг/сутки в течение 4 дней. Такие курсы повторяются каждые 28 дней, всего проводится 6 курсов. Нежелательных реакций, характерных для длительного применения глюкокортикоидов, при этом не зарегистрировано.

    Серьезные нежелательные реакции при пульс-терапии встречаются довольно редко (табл. 8).

    Таблица 8. Нежелательные реакции пульс-терапии метилпреднизолоном (По Насонову Е.Л. и соавт., 1994) [7]

    Частые Редкие
      Гиперемия лица

    Транзиторное повышение АД

  • Миалгии
    • Некупирующаяся икота

      Неврологический нарушения
      (судороги, галлюцинации, головные боли, тошнота)

    • Диссеминация инфекции
    • Внезапная смерть *

    * Причина — аритмии вследствие электролитных нарушений (запрещается одновременное применение фуросемида)

    Читайте также:
    Adblock
    detector