Клинические рекомендации ревматоидный артрит 2016

Ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием хронических воспалительных процессов в суставах, нарушениями в работе всех систем организма. Является одной из причин ранней инвалидности: как в зрелом, так и детском возрасте. Улучшить последствия болезни способны только своевременная диагностика и лечение.

Причины возникновения, виды

Механизм развития этой болезни до конца не изучен. Считается, что воспаление суставов – последствие длительного нарушения в работе иммунной системы. К факторам, провоцирующим появление иммунных патологий и развитие ревматоидного артрита, относятся:

  • длительное пребывание на холоде;
  • частые стрессы, эмоциональное истощение;
  • травмы суставов;
  • инфекционные заболевания (ревматоидный артрит может возникнуть после ангины, гриппа, простуды).

Заболевание развивается медленно и незаметно для больного. Он может вести привычный для него образ жизни и нормально себя чувствовать, но в его организме уже могут быть клетки, вызывающие отторжение собственных тканей. Воспаление суставов, их деформация возникают, когда в организме накопилось большое количество антител.

Существует несколько форм ревматоидного артрита. Классификация заболевания проводится по таким критериям:

Характер течения:

Тип поражения (виды):

  • системный артрит;
  • олиго- и полиартрит.

Место возникновения патологических процессов, формы заболевания:

  • суставный;
  • висцерально-суставный (поражаются суставы, органы).

Скорость развития:

  • медленно прогрессирующий;
  • умеренно и быстро прогрессирующий.

Особенности проявления

Заболевание проявляется по-разному. Клиническая картина ревматоидного артрита зависит от:

  • стадии болезни;
  • локализации воспалительных и деструктивных процессов;
  • тяжести поражения суставов;
  • наличия осложнений.

При скрытом течении болезни у пациента появляются жалобы на:

  • хроническую усталость;
  • слабость мышц;
  • быструю потерю веса;
  • чрезмерное потоотделение;
  • необоснованное повышение температуры тела (преимущественно утром);

Для подострого ревматоидного артрита свойственно появление болевого синдрома. Больного беспокоят ноющие боли в области воспаленных суставов. Их интенсивность наивысшая в вечернее время суток. Уменьшить выраженность болевых ощущений удается лишь путем применения НПВС.

В воспалительные процессы вовлекаются разные виды суставов. Но наиболее часто поражаются те, которые отвечают за подвижность колен, пальцев рук и запястья. Иногда наблюдается воспаление тканей плеч, бедер, позвоночного столба.

Воспаление суставов при артрите Характерные симптомы
Запястные, межфаланговые Отечность сухожилий, расположенных вблизи пораженных суставов
Нарушение подвижности кисти
Трудности со сжатием пальцев в кулак
Снижение чувствительности первых трех пальцев
Локтевые, лучелоктевые Боли в локте
Ухудшение подвижности суставов (особенно после долгого пребывания в одном положении)
Плечевые Уменьшение массы, дисфункции мышц шеи, плеч и ключицы
Повышенная температура тела в очаге поражения
Отечность тканей
Ограничение подвижности сустава
Голеностопные Смещение пальцев стопы
Боль в ногах ходьбе, беге
Изменение походки
Коленные Нарушение функций четырехглавой мышцы
Уменьшение подвижности в колене
Выпячивание внутрисуставной жидкости в подколенную ямку
Тазобедренные Боли, иррадирующие в пах
Перемежающаяся хромота
Некроз бедренной кости
Суставы шейного отдела позвоночного столба Дискомфорт, болевые ощущения в шее, руке и области плеч
Головные боли
Хруст, смещение шейных позвонков
Скованность мышц шеи

На данной схеме изображены два сустава — здоровый и поврежденный. Ознакомьтесь внимательно.

При ревматоидном артрите сначала поражаются суставы. Но если заболевание прогрессирует, нарушается работа таких систем организма:

Пищеварительная. Сопутствующие симптомы артрита:

  • ухудшение аппетита;
  • метеоризм;
  • боли в желудке, внизу живота.

Сердечно-сосудистая:

  • воспаление околосердечной сумки;
  • гранулематозное поражение клапанов сердца (наблюдается редко);
  • атеросклероз.

Мочевыводящая. Признаки прогрессирующего ревматоидного артрита:

  • гломерулонефрит;
  • амилоидоз;
  • почечная недостаточность.

Нервная. Для ревматоидного артрита характерно:

  • снижение чувствительности в месте поражения;
  • возникновение шейного миелита, паралича;
  • нарушение процессов теплообмена.
Читайте также:  Заразен ли ревматоидный артрит

Кроветворная:

  • анемию;
  • отклонение показателей крови от нормы (уменьшение количества тромбоцитов, лейкоцитов).

Дыхательная. Проявления системного аутоиммунного заболевания:

  • поражение легких ревматоидными узелками (синдром Каплана);
  • бронхиолиты.

Зрительная:

Как выявить ревматоидный артрит: клинические рекомендации

Подтвердить диагноз можно лишь после комплексного обследования больного. Чтобы исключить наличие других заболеваний, применяют следующие методы диагностики:

Лабораторные. К таковым относятся:

  • анализ крови (общий, расширенный);
  • тест на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду – позволяет выявить артрит на раннем этапе его развития (при наличии болезни в 90% случаев результаты теста положительные);
  • исследование синовиальной жидкости.

Инструментальные. При подозрении на ревматоидный артрит назначаются:

  • рентгенография – помогает определить стадию заболевания, оценить степень распространения воспалительных процессов в суставах;
  • флюорография – проводится, когда нужно выяснить, есть ли у больного патологии органов дыхательной системы;
  • МРТ, КТ – наиболее информативные методы диагностики;
  • эхокардиография – показана при наличии симптомов нарушений работы сердца;
  • артроскопия – позволяет отличить клиническое проявление ревматоидного артрита от признаков остеоартроза, виллезно-нодулярного синовита, травматического поражения суставов;
  • биопсия – проводится при подозрении на амилоидоз.

Лечение при ревматоидном артрите: клинические рекомендации

Терапия заболевания должна быть комплексной и включать: прием медицинских препаратов, применение вспомогательных методик борьбы с патологией. При медикаментозном лечении назначают:

  1. Нестероидные противовоспалительные средства – уменьшают воспаление, купируют боли, но не влияют на прогноз заболевания. НПВС могут вызвать негативные реакции со стороны пищеварительной системы. Поэтому их прием при ревматоидном артрите ограничен.
  2. Базовые противовоспалительные средства – показаны всем больным. При ревматоидном артрите они применяются как можно раньше: в пределах от 3 до 6 месяцев от начала проявления заболевания.
  3. Глюкокортикоиды – употребляют вместе с БПВП (перед наступлением эффекта от их приема) для купирования обострения заболевания. При низкой эффективности противовоспалительных средств или невозможности их применения эти препараты назначают в качестве самостоятельной терапии.

Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита включает:

  • занятия лечебной гимнастикой (не меньше 2 раз в неделю);
  • физиотерапию (воздействие холодом, теплом, лазером и ультразвуком);
  • массажные процедуры;
  • санаторно-курортное лечение (рекомендуется при ремиссии).

При осложненном течении болезни прибегают к операции. Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

  • подвывих шейных позвонков, сопровождающийся неврологическими осложнениями;
  • деформации суставов, затрудняющие выполнение простых движений;
  • разрывы сухожилий;
  • анкилозы тяжелой формы, дислокации нижней челюсти;
  • защемление нерва в месте поражения суставов;
  • скопление большого количества жидкости в суставных сумках.

В период лечения пациенту необходимо:

  1. Избегать факторов, провоцирующих обострение болезни. К таковым относятся: инфекционные заболевания, частые стрессы.
  2. Отказаться от курения, употребления алкогольных напитков.
  3. Контролировать массу тела.
  4. Сбалансировано питаться. В рацион нужно включить продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот: свежие фрукты и овощи, оливковое масло, рыбий жир.

Больные ревматоидным артритом должны придерживаться клинических рекомендаций по лечению. В противном случае это грозит возникновением атеросклероза, вторичного остеоартроза и системного амилоидоза, нестабильности шейного отдела позвоночника.

При своевременном обращении к врачу прогноз на выздоровление благоприятный. Если терапия подобрана правильно, через год после начала лечения удается добиться стойкой ремиссии ревматоидного артрита. Наиболее значимый прогресс достигается в период с 2 по 6 год болезни: воспалительные процессы останавливаются.

Утвержденные АРР в 2013г. Федеральные клинические рекомендации по «ревматологии» с дополнениями от 2016 года

По диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева)
​сопроводительное письмо
скачать

По лечению Антифосфолипидного синдрома
​сопроводительное письмо
скачать

Читайте также:  Артрит ювенильный у детей

Диагностика и лечение болезни Бехчета
сопроводительное письмо
скачать

По диагностике и лечению системных васкулитов
сопроводительное письмо
скачать

Лабораторная диагностика ревматических заболеваний
сопроводительное письмо
скачать

По диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий
сопроводительное письмо
скачать

По диагностике и лечению остеоартроза
сопроводительное письмо
скачать

По диагностике и лечению остеопороза
сопроводительное письмо
скачать

По диагностике и лечению системной красной волчанки
сопроводительное письмо
скачать

По диагностике и лечению болезни Шёгрена
сопроводительное письмо
скачать

По периоперационному ведению пациентов с ревматоидным артритом, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей (В.Н. Амирджанова)
скачать

По планированию беременности и наблюдению за беременными с системной красной волчанкой (Кошелева Н.М.)
скачать

ПО СКРИНИНГУ И МОНИТОРИНГУ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (С.Е.Борисов, Г.В.Лукина)
скачать

По лечению болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (В.Г. Барскова, Ф.М. Кудаева)
скачать

Проблема безопасности базисных и биологических препаратов (Ю.В.Муравьев)
скачать

По диагностике и лечению психических расстройств при ревматических заболеваниях (Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Серавина О.Ф., Ковалевская О.Б, Дрождина Е.Н., Зелтынь А.Е., Марченко А.С., Шеломкова О.А., Ищенко Д.А.)
скачать

По лечению псориатического артрита (Е.Л. Насонов, Т.В. Коротаева)
скачать

По лечению ревматоидного артрита (Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев)
скачать

По применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях (Каратеев А.Е.)
скачать

Федеральные рекомендации по узловатой эритеме 2016 г.
​Скачать

Федеральные рекомендации по применению гидроксихлорохина
Скачать

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, алгоритмы лечения, остеопороз, переломы, НПВП-гастропатии.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –95.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения // РМЖ. 2016. №2. С. 89-95

Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common and severe chronic immune-mediated inflammatory diseases which result in early disability and high early mortality. Early diagnosis and active treatment of RA can improve prognosis and outcomes. The paper reviews clinical situations and management strategies of RA at different stages of the disease (i.e., early, advanced, and late), treatment algorithms, and approaches to prevent osteoporotic fractures, cardiovascular, and gastrointestinal complications in elderly patients. The main goal of RA therapy is to achieve remission or, at least, low disease activity. Treatment approach depends on RA stage, disease activity, factors associated with unfavorable outcome, comorbidities, and the efficacy of prior treatment. Basic therapy is the most effective in early RA. Treat-to-target approach recommends careful monitoring of RA activity (every month in high disease activity and every 3 months in low disease activity) and proper correction of basic therapy. In low efficacy of standard therapy with basic anti-inflammatory drugs, bioengineered drugs are recommended.

Keywords: rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment approaches, osteoporosis, fractures, NSAID gastropathy.

For citation: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: clinical situations and treatment algorithms // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. –95.

Статья посвящена ревматоидный артриту — клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения

Читайте также:  Госпитальная терапия ревматоидный артрит

Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.

II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;
– при высокой активности заболевания 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.

Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия Литература

Читайте также:
Adblock
detector