Клинические рекомендации псориатический артрит

Приводятся сведения о псориатическом артрите как хроническом системном заболевании. Изложены клинические проявления псориатического артрита. Псориатический артрит ассоциируется с псориазом, сопровождается патологией разных суставов с различной степенью тя

The article provides information on psoriatic arthritis, a chronic systemic disease. Detailed clinical manifestations of psoriatic arthritis. Psoriatic arthritis associated with psoriasis, accompanied by various pathologies of joints with varying degrees of severity. The information about the methods of diagnosis and treatment of patients.

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1–3].

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20–50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8]. При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:

  • дистальный;
  • моноолигоартрический;
  • остеолитический;
  • спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

  • минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
  • умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
  • максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей [14].

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16]. Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

  • ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
  • псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
  • подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
  • первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:

  • неравномерное сужение суставной щели;
  • истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
  • краевая деструкция в виде узур;
  • остеопороз эпиметафизов;
  • периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
  • анкилозы;
  • повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
  • остеолиз эпифизов мелких костей.
  • псориатические высыпания на коже;
  • псориаз ногтевых пластинок;
  • псориаз кожи у близких родственников;
  • артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
  • подвывих пальцев рук;
  • асиметричный хронический артрит;
  • параартикулярные явления;
  • сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
  • параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
  • боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
  • серонегативность по ревматоидному фактору;
  • акральный остеолиз;
  • анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
  • рентгенологические признаки сакроилеита;
  • синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения псориатического артрита:

  • отсутствие псориаза;
  • серопозитивность по ревматоидному фактору;
  • ревматоидные узелки;
  • тофусы;
  • тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17]. Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].

Читайте также:  Безопасное лечение ревматоидного артрита

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

Литература

  1. Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76–80.
  2. Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23–27.
  3. Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24–28.
  4. Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
  5. Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
  6. Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14–18.
  7. Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64–66.
  8. Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17–24.
  9. Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24–28.
  10. Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35–47.
  11. Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112–117.
  12. Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151–1155.
  13. Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33–43.
  14. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
  15. Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38.
  16. Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45–46.
  17. Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41–45.

З. Ш. Гараева 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Псориатический артрит

Псориатический артрит

  • Российское общество дерматовенерологов и косметологов Ассоциация Ревматологов России

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

АС – анкилозирующий спондилит

АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные препараты

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВБС – воспалительная боль в спине

ВСГК – внутрисуставные глюкокортикоиды

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ДМФС – дистальный межфаланговый сустав

ИБС – ишемическая болезнь сердца

и-ФНО-? – ингибиторы ФНО-альфа

МРТ – магнитно-резонансная терапия

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательная реакция

ОБП – оценка боли пациентом

ОЗП – оценка заболевания пациентом

ОЗВ – оценка заболевания врачом

ПсА – псориатический артрит

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РФ – ревматоидный фактор

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

тсБПВП – таргетные синтетические БПВП

ФНО – фактор некроза опухоли

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

ЦЗП – цертолизумаб пегол

ЧБС – число болезненных суставов

ЧПС – число припухших суставов

Термины и определения

Артрит – воспаление тканей сустава с обязательным вовлечением его синовиальной оболочки (синовит).

Белки острой фазы — группа белков крови, концентрация которых возрастает при наличии воспаления.

Глюкокортикоиды (ГК) — синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью

Дактилит – воспаление пальца, которое возникает в результате сочетания артрита и теносиновита.

Сакроилиит – воспаление в илиосакральных сочленениях таза.

Спондилит – воспаление в любом отделе позвоночника.

Энтезит – воспаление энтеза (энтезиса) — соединения сухожилия с костью.

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Эпидемиология

1.4 Кодирование по МКБ 10

M07.0 – Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+);

М07.1 – Мутилирующий артрит

M07.2 – Псориатический спондилит (L40.5+);

M07.3 – Другие псориатические артропатии (L40.5+).

1.5 Классификация

В настоящее время выделяют 5 клинических форм ПсА (таблица 1).

Таблица 1. Клинические варианты ПсА [7]

Основная характеристика

Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей (ДМФС) кистей и стоп, дистальная форма

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания.

припухлость всего пальца в момент осмотра

дактилит в анамнезе

  1. Псориаз:

псориаз в момент осмотра

псориаз в анамнезе

семейный анамнез псориаза

  1. Псориатическая дистрофия ногтей:

точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз

  1. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)
  1. Рентгенологические признаки внесуставной костной

пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп

Диагноз спондилита при ПсА устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков [15]:

Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

— начало в возрасте до 40 лет;

— улучшение после физических упражнений;

— отсутствие улучшения после отдыха;

— ночная боль (с улучшением после пробуждения).

2.3 Лабораторная диагностика

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

— гастроэнтеролог – только при подозрении на наличие Язвенного Колита или Болезни Крона

— фтизиатр – до назначения генно-инженерной биологической терапии, затем каждые 6 месяцев в процессе ее проведения.

Скрининг и ранняя диагностика ПсА.

3.1 Консервативное лечение

Таблица 2. Градации клинической активности ПсА

Клинические категории

Низкая

Умеренная

Высокая

ЧБС или ЧПС 10, DIQL>10, PASI>10

Слабая боль в позвоночнике.

Отсутствуют функциональные нарушения

Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения

Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.

Вовлечены 1–2 точки

энтезов. Нет ухудшения функции

Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции

Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию

Незначительная боль или отсутствие боли.

Эрозии суставов или ухудшение функции

Эрозии суставов, отсутствие ответа на стандартную терапию

Общие замечания по терапии.

Симптомы и лечение псориатического артрита

Псориатический артрит что это такое

Псориатический артрит мифы

Так как этиология заболевания точно не изучена, причины появления псориатического артрита поросли мифами:

  1. ПсА — обязательно проявится при наличии псориаза.

Проверенный факт — при диагнозе — псориаз, не обязательно со временем проявляются признаки артрита.

  1. Придуман тест, позволяющий диагностировать псориатический артрит.
  1. ПсА — болезнь женщин и стариков.
  1. Все больные с диагнозом, 100 % инвалиды с ограниченными способностями.
  1. ПсА — патология суставов.
  1. Только медикаментозная терапия способна оказать лечебный эффект на патологию.

Что такое фототерапия? Лечение, виды фототерапии, какие у нее преимущества, осложнения и побочные эффекты.

Что такое распространённый бляшечный или вульгарный псориаз и чем его лечить смотрите тут – обыкновенный псориаз.

Прогноз для жизни при псориазе, можно ли умереть от болезни, читайте тут – последствия псориаза.

Виды псориатического артрита

ПсК, согласно Международной Классификации (МКБ 10), по клиническим признакам разделяют на типы:

Согласно степени нарушения функций, в ходе развития псориатического артрита, классифицируют по степеням:

По фазам активности патология бывает:

Как псориаз влияет на суставы

Как проявляется заболевание

  • кожные покровы на суставах шелушатся, мокнут, воспаляются;
  • псориатические высыпания.

Почему возникает болезнь

К негативным факторам, провокаторам патологии относят:

Люди страдающие псориатическим артритом, обычно обнаруживают в своем анамнезе одну или несколько из выше перечисленных причин.

Диагностика артрита

Что провоцирует псориаз как выглядит псориаз на руках и как начинается смотрите тут – псориаз на руках.

Первые признаки псориаза у детей читайте тут – псориаз у детей.

Как лечить псориатический артрит

Препараты для лечения псориатического артрита имеют конкретное назначение:

С целью добиться устойчивой ремиссии могут быть назначены:

  1. Противовоспалительные средства (НПВП). Применение препаратов устраняет воспаление, сглаживает болевой синдром, убирает отек.

Медикаментозная терапия в нынешнее время является лучшим из методов воздействия на симптоматику ПсА.

Также ревматологи назначают следующие препараты направленные на устранение симптоматики:

Дозировка/МГ Способ применения Особые отметки
Диклофенак 25 – 50 Трижды в сутки Не совместим с алкоголем
Азатиоприн 1 – 2, 5 на 1 кг Рекомендуемую дозу принять в несколько приемов. Курс от 3-х месяцев. Прием препарата контролируют по результату исследований крови
Преднизолон 5 – 60 По назначению врача Принимать согласно графику в одно и то же время
Хондроитин 1 таблетка Трижды в сутки/2-3 месяца Не применяется для детского лечения

Народная медицина против псориатического артрита

В качестве дополнения к основному лечению применяют:

Профилактика заболевания

Псориатический артрит дифференциальный диагноз

  • ревматоидного артрита;
  • деформирующего остеоартроза;
  • болезнью Бехтерева;
  • Рейтера.

Прогноз при псориатическом артрите

Рекомендации по лечению псориатического артрита.

Е.Л. Насонов, Т.В. Коротаева по поручению группы экспертов АРР.

Минимальная активность ПсА

признается при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев:

— число воспаленных энтезисов≤1,

Влияние терапии на периферический артрит.

1. число болезненных суставов (ЧБС из 68)

2. число припухших суставов (ЧПС из 66)

1. уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт

2. уменьшение ЧБС/ЧПС на ≥ 30%.

увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт

увеличение ЧБС/ЧПС ≥ 30%.

Ответ на терапию:

улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них – ЧБС или ЧПС.

не допускается ухудшение ни одного из показателей.

Eular критерии эффективности терапии — динамика das

Формулы das

Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность — DAS >3,7, умеренная — DAS>2,4≤ 3,7, низкая — DAS≤2,4.

Пороговые значения DAS28: высокая активность ПсА — DAS >5,1, умеренная — DAS>3,2 ≤ 5,1, низкая — DAS≤3,2

Критерии ответа на терапию EULAR:

1. Нет ответа — уменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤ 0,6

2. Удовлетворительный ответ — изменение DAS между от 0,6 до 1,2.

Хороший ответ — уменьшение DAS на > 1,2.

Псориатический артрит

Псориатический артрит — артрит, ассоциирующийся с псориазом, по некоторым проявлениям сходен с РА.

Клинические признаки и симптомы

Рентгенологические признаки сакроилеита (обычно асимметричного) выявляются у трети больных псориатический артритом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Рентгенологические изменения такие же, как и при РА.

■ асимметричный костный анкилоз
■ остеолиз
■ сакроилеит — часто односторонний, а при двустороннем поражении — асимметричный

При постановке диагноза псориатического артрита спользуют классификационные критерии (Vasey и Espinosa, 1984).

Дифференциальный диагноз

Клинические рекомендации

Псориатический артрит рекомендации

Ревматология — специализация внутренней медицины, занимается диагностикой и лечением ревматических заболеваний.

Уровень согласия 9.6±1.1

Уровень согласия 9.2±1.7

Уровень согласия 9.5±0.8

Уровень согласия 9.6±1.0

Уровень согласия 9.5±1.0

Рекомендации (уровень доказательности, класс рекомендации, уровень согласия).

Примечание: Уровень доказательств был определен для различных частей рекомендаций (упоминаемых как а и б), где это необходимо.

Уровень согласия был рассчитан по шкале 0-10.

Под традиционными базисными препаратами подразумеваются метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид.

Псориатический артрит — артрит, ассоциирующийся с псориазом, по некоторым проявлениям сходен с РА.

Как правило, псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует развитию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно, иногда — остро, внесуставные проявления обычно отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим тщательный поиск кожных проявлений псориаза (на волосистой части головы, в пупочной области и т. д.) и сбор семейного анамнеза.

Клинические признаки и симптомы

Характерным признаком псориатического артрита является поражение дистальных межфаланговых суставов, часто в сочетании с «псориатическими» изменениями ногтей.

Выделяют три формы псориатического артрита:
■ Ассимметричный олиго-моноартрит крупных суставов (например, коленных), напоминающий таковой при спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одкого или двух межфаланговых суставов и дактилитом (теносиновитом и артритом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп

■ Симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, коленных и плечевых суставов. По клиническим проявлениям он не отличим от РА, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланго вых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Развитие симметричного артрита при псориазе в отсутствии перечисленных клинических проявлений и серопозитивность по РФ следует интепретировать как сочетание двух заболеваний (псориаз и РА), а не как псориатический артрит.

■ Редко встречающийся (5%) спондилит, а также сакроилеит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит с (или без) поражением периферических суставов. Как правило, протекают без симптомов (боли в спине отсутствуют, несмотря на выраженные рентгенологические изменения), почти никогда не бывают первыми проявлениями заболевания.

Рентгенологические признаки сакроилеита (обычно асимметричного) выявляются у трети больных псориатический артритом.

При любой форме псориатического рт
• поражение дистальных межфаланговых суставов
• спондилит
• в некоторых случаях — мутилирующий артрит, который характеризуется редко встречающимся (5%) остеолизом концевых фаланг и головок пястных костей кистей. Остеолиз является характерным проявлением псориатического артрита. В результате остеолиза развивается характерная «телескопическая» деформация пальцев и всей кисти («рука с лорнетом).

Как и при других спондилоартритах, при псориатическом артрите нередко развиваются антезиты, у трети больных — конъюнктивит, редко — увеит, аортальная недостаточность и легочный фиброз.

У НLА-В27-позитивных пациентов с поздним псориазом может наблюдаться быстрое прогрессирование спондилита и сакроилеита, развитие ирита, редко — периферического артрита. Полагают, что в случае таких клинических проявлений также имеет место не псориатический артрит, а сочетание псориаза и анкилозирующего спондилита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Лабораторные данные не специфичны. В общем анализе крови определяется увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью псориатического артрита. Нередко можно выявить гиперурикемию, однако клинические проявления вторичной подагры редки.

Рентгенологические изменения такие же, как и при РА.

Вместе с тем псориатическому артриту присущи некоторые особенности.
■ асимметричность поражения
■ отсутствие околосуставной остеопении
■ поражение дистальных межфаланговых суставов
■ акроостеолиз
■ чашеобразная деформация проксимальной части фаланг («карандаш в кол-

■ асимметричный костный анкилоз
■ остеолиз
■ сакроилеит — часто односторонний, а при двустороннем поражении — асимметричный

Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают «бамбуковую палку», как при анкилозирующем спондилите. Но поскольку паравертебральные оссификаты при псориатическом артрите не связаны с позвонками, позвонки не имеют квадратной формы.

При постановке диагноза псориатического артрита спользуют классификационные критерии (Vasey и Espinosa, 1984).

Характерное для псориаза поражение кожи и огтей в сочетании с одним из следующих признаков:
■ поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп
■ асимметричное поражение суставов
■ симметричное поражение суставов в отсутствие РФ и подкожных узелков
■ выявление при рентгенографии перифе рических суставов, пораженных эрозивным артритом, с минимальной остеопенией; эрозий и анкилоза дистальных межфаланговых суставов
■ боли и скоаанность в спине более 4 недель
■ выявление при рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений двухстроннего сакроилеита 2 стадии или одни стороннего сакроилеита 3—4 стадий. Стадии сакроилеита см. в разделе «Анкилозирующий спондилит.

Дифференциальный диагноз

Клинические рекомендации

Лечение псориатического артрита основано на общих принципах терапии спондилартропатий, но более близко к тактике лечения РА:
■ Монотерапия НПВП эффективна только при умеренно выраженном олиго-моноартрите, но полиартрит обычно требует более активного лечения
■ Глюкокортикоиды назначают редко главным образом при выраженном обастрении поражения кожи и суставов
■ Среди «базисных» противоревматических препаратов высокой эффективностью в отношении как суставных, так и кожных проявлений псориатического артрита обладают сульфасалазин и метотрексат, особенно комбинация этих препаратов, а также циклоспорин А.
■ Несколько открытых и 2 рандомизированных плапебо-контролируемых исследования посвящены изучению эффективности инфликсимаба при псориатическом артрите и псориазе, резистентных к стандартной терапии.

На фон лечения инфликсимабом наблюдается выраженная положительная динамика кожных, и суставных проявлений. Предварительный анализ результатов исследования IMPACT (The Infliximab Multi-nattional Psoriatic Arthritis Controlled Trial), в котором участвовали 102 пациента c тяжелым псориатическим артритом (более 5 пораженных суставов), разбитых на две равные группы, показал следующее. На фоне лечения инфликсимабом в первой группе улучшение по критериям

Американской коллегии ревматологов (АКР20) имело место у 36 (70,6%) больных, АКР50 у 27 (52,9%), АКР70 у 13 (25,5%). Во второй группе, получавшей плацебо, улучшение на уровне АКР20 наблюдалось только у 5 пациентов (9,8%).

Прогноз

До недавнего времени считалось, что прогноз псориатического артрита более благоприятный, чем прогноз РА. Однако теперь установлено, что псориатический артрит, как и РА, часто приводит к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Маркерами неблагоприятного прогноза являются начало заболевания в молодом (особенна детском) возрасте, носительство определенных антигенов системы HLA (DR-3, DR-4), наличие тяжелого псориаза, полиартикулярный вариант болезни. Больные с неблагоприятными прогностическими признаками требуют ранней агрессивной терапии.

Читайте также:

Суставы и Кости © 2020

Adblock
detector