Тендинит задней большеберцовой мышцы

Этот синдром является причиной патологии медиальной части заднего отдела стопы, часто просмотренной и неправильно диагностированной, особенно на ранних стадиях. Это является прямым результатом потери функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Хроническое воспаление ведет к дегенерации и растяжению сухожилия с формированием интерстициального отека, истончением и хроническим повреждением сухожилия. При отсутствии лечения все это ведет к нарушению выравнивания заднего и среднего отделов стопы с пронацией пятки, плантафлексии тарана, подвывиху в таранно-ладьевидном суставе и как результат формирование односторонней плоской стопы.
Задняя большеберцовая мышца активна в течение фазы опоры, включается сразу после контакта пятки с опорой и быстро прекращает сокращаться после поднятия пятки. Ее брюшко начинается глубоко внутри задней части нижней конечности, сухожилие следует вниз до задней части медиальной лодыжки, где находится кпереди от сухожилия длинного сгибателя пальцев, заднего большеберцового нейрососудистого пучка ( задняя б/б артерия, вена и нерв) и сухожилия сгибателя большого пальца. Все эти структуры ограничиваются удерживателем сгибателей возле медиальной лодыжки. Сухожилие задней б/б мышцы проходит в борозде позади и ниже медиальной лодыжки, разделяясь на 3 части у медиальной стороны тарана. Передняя часть прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, средняя часть продолжается в плантарную тарзальную область и прикрепляется к плантарной части клиновидных костей, кубовидной и в основании 2,3 и 4 метатарзальных костей. Задняя часть внедряется как пучок в переднюю часть нижней пяточно-ладьевидной связки. Медиальная лодыжка работает, как многороликовый блок, позволяя сухожилию задней б/б мышцы изменять направление тяги, и эти точки прикрепления обеспечивают супинацию заднего и среднего отделов стопы во время переноса веса, в то время как происходит стабилизация арочной конструкции среднего отдела.
Главная функция задней б/б мышцы — добиться супинации в подтаранном суставе и приведения переднего отдела стопы вокруг косой оси среднеплюсневого сустава.
• В начале фазы опоры задняя б/б мышца сокращается эксцентрически, чтобы замедлить пронацию, которая происходит в подтаранном суставе, и во время внутренней ротации б/б кости.
• В среднем периоде опоры мышца сокращается концентрически, обеспечивая стабильность среднеплюсневому суставу в подготовке к толчку.
• При отрыве пятки это обеспечивает подошвенный вращающий момент, который позволяет поднять пятку от земли.
Таким образом, задняя б/б мышца действует как первичный стабилизатор против вальгуса заднего отдела, отведения переднего отдела и как антагонист малоберцовых мышц, особенно короткой малоберцовой.

Этиология.
Причины неясны, ассоциируются со следующими условиями:
• Ожирение
• Чрезмерная пронация стопы, что располагает к компрессии и нарушению кровоснабжения сухожилия, которое огибает медиальную лодыжку глубоко под поддерживателем.
• Структурные и анатомические аномалии, н-р добавочная ладьевидная кость, жесткая или мобильная плоская стопа, пролиферация остеофитов в медиальной лодыжечной борозде, неглубокая борозда и эквинус голеностопного сустава.
• Воспалительные заболевания суставов, РА , серонегативные артриты
• Коллагеновые заболевания сосудов
• Прямая травма, когда сухожилие разрывается отломками медиальной лодыжки
• Непрямая травма, как перелом голеностопного сустава, эверсионное растяжение голеностопного сустава, острое отрывное повреждение ладьевидной кости и смещение сухожилия задней б/б мышцы
• Ятрогенное воздействие (введение стероидов в данную область)
Патология.
Представление о дисфункции можно разделить на 4 стадии:
1. Асимптоматическая стадия. Оценка пациента может выявить лежащие в основе нарушения, которые могут привести к развитию дисфункции. Например, полностью компенсированный варус заднего отдела стопы, или ожирение.
2. Стадия начальных симптомов. Тендинит (воспаление сухожильного влагалища в области удерживателя сгибателей). Легкая слабость б/б мышц.
3. Стадия выраженной дисфункции. Характеризуется повреждением внутри сухожилия, удлинением без повреждения, даже отрывом сухожилия от ладьи. Выраженная пронация среднего отдела и отведение переднего отдела.
Другая классификация:
• Острая фаза. Продолжается 2 недели после возникновения, в течение которой патология сухожилия может не диагностироваться. Типично: диффузный отек, мягкость с медиальной стороны голеностопного сустава. Может быть болезненность и усталость мышц нижней конечности.
• Подострая фаза. Продолжается от 2 недель до 6 месяцев. Отмечается боль и отек вдоль сухожилия, от задней части медиальной лодыжки до внутреннего продольного свода. Это может быть симптомом также тарзального туннельного синдрома вследствие компрессии местного нерва. Пассивные движения в подтаранном и среднеплюсневом суставах обычно не вызывают боли, но походка меняется, отсутствует толчок, отведен передний отдел , отсутствует супинация при отрыве пятки и пальцев.
• Хроническая фаза. Наступает примерно через 6 месяцев. У пациентов односторонняя ригидная плоская стопа. В запущенном случае боль может переместиться с медиальной на латеральную часть тарзального синуса. Латеральная боль возникает из-за прогрессирующей вальгусной деформации заднего отдела стопы, которая ведет к пяточно-малоберцовой осевой нагрузке, периостальному воспалению, перонеальному тендиниту и подтаранному тендиниту.
Клиническая картина.
Примерно в 50% случаях предшествует локальная травма — сильная эверсия заднего отдела.
Чаще страдают женщины старше 40 лет и более молодые атлеты.

Читайте также:  Солевая грелка при кривошее

МРТ наиболее полезный метод исследования сухожилий вокруг голеностопного сустава и выявления повреждений. Другие диагностические тесты включают сканирование костей и введение радиоконтрастного вещества в сухожильное влагалище. Ранняя диагностика не улучшается прямой рентгенограммой, тем не менее, обзор стопы покажет степень структурных изменений в 3й стадии. Стандартная передне-задняя рентгенограмма показывает увеличение угла между продольной осью таранной кости и продольной осью пяточной кости, отведение переднего отдела стопы и смещение 2й плюсневой кости. Длинная ось переднего отдела стопы больше не делит пополам угол заднего отдела стопы. В норме линейная связь между тараном, ладьей, медиальной клиновидной и первой плюсневой потеряна на боковой рентгенограмме.
Если ситуация прогрессирует, то проявляется остеоартрит 1 плюснефалангового сустава, вторичный по отношению к hallux limitus.
Диффдиагноз должен исключить:
костные аномалии
1. синдром ладьевидной кости (os tibiale externum), синдром трехгранной кости, отрыв ладьевидной кости, стрессовый перелом ладьевидной кости
2. остеохондрит или аваскулярный некроз головки тарана или ладьи
3. перелом медиальной лодыжки
4. подтаранную тарзальную коалиция
5. воспаление медиального sinus tarsi
мягкотканые нарушения:
1. растяжение дельтовидной связки
2. медиальный капсулит голеностопного сустава
3. тарзальный туннельный синдром
4. растяжение длинного сгибателя большого пальца или длинных сгибателей пальцев
5. заднепяточный бурсит
Другие случаи односторонней плоской стопы (разница в длине ног истинная или относительная, тарзальная коалиция) так же должны приниматься во внимание при постановке диагноза.
Лечение.
Лечение зависит от стадии или фазы заболевания. Лечение должно выполняться быстро и агрессивно для предупреждения дальнейшего ухудшения. На ранних стадиях — уменьшение воспаления , стабилизация сустава , контроль за болью- до 8 недель. В более тяжелых и упорных случаях возможно хирургическое восстановление сухожилия с фиксацией сустава.
Консервативное лечение: нпвп, ультразвук, тэйпирование заднего отдела стопы в положении инверсии для уменьшения натяжения в сухожилия. Ортезирование мягкими временными ортезами (вальгусные подушки, медиальные подушки под всю стопу — кобра) используются для инверсии заднего отдела стопы. Индивидуальные жесткие антипронаторные ортезы дают возможность задней б/б мышце функционировать более эффективно, т.к. направлены на лежащий в основе патомеханический дефект. Ортез контролирует движение в подтаранном суставе, уменьшая растяжение сухожилия, контролируя отведение переднего отдела (используя латеральный бортик). ЛФК направлена на усиление задней б/б мышцы. В более тяжелых случаях требуется иммобилизация стопы в инвертированной позиции в гипсовой повязке до колена на несколько недель. Стероидная терапия не применяется из-за вероятности повреждения уже ослабленного сухожилия.
Хирургическое лечение показано на 2й стадии или в подострой фазе. При отсутствии эффекта от 8 недель консервативной терапии или в 3й стадии и 4 фазе. В упорных случаях с умеренным теносиновитом , но без явных повреждений сухожилия показан релиз сухожилия, синовэктомия .
Синовэктомия, укрепление в месте прикрепления сухожилия или перенос длинного сгибателя пальцев показаны в более тяжелых случаях, характеризующихся удлинением сухожилия.
Тяжелые случаи с полным повреждением или фиброзом сухожилия лечатся пересадкой длинного сгибателя пальцев, укорочением связок и таранно-ладьевидной капсулы, хирургическим расширением костного канала под внутренней лодыжкой. Артродез суставов заднего отдела стопы, например между тараном и пяточной костью, подтаранный артродез, таранно- ладьевидное слияние или комбинированный таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный артродез может быть показан в поздних стадиях с болевым синдромом в латеральной части заднего отдела стопы.
Результаты корригирующей хирургии не всегда прямые. Процедура требует длительного периода восстановления, реабилитации, упражнений. Величину постоперативной коррекции плановальгуса в градусах точно предсказать трудно, тем не менее, можно ожидать увеличение стабильности в период опоры. Остеоартроз суставов в заднем отделе стопы развивается через длительное время, т.к. нарушается нормальное выравнивание в суставах из-за артродеза, восстановленное сухожилие может в будущем ослабнуть с возвратом дооперационных симптомов.

Читайте также:  Стадии сакроилеита на мрт


Постоянная перегрузка организма больше всего отдается в ноги. Мышцам и сухожилиям приходится ежедневно выполнять большую работу. Если происходит перегрузка, начинается воспаление, которое и называют тендинит задней большеберцовой мышцы.

Задняя большеберцовая мышца находится на задней части голени сразу под трехглавой, которая переходит в него в нижней трети голени.

Сухожилие направляется сзади внутренней лодыжки и уходит под свод стоп, прикрепляясь в результате к ладьевидной кости снаружи. Оно выполняет большую работу, поддерживая свод и удерживая его в правильном положении, когда мы ходим.

Ход развития тендинита

Тендинит не появляется сразу. Сначала страдают и раздражаются внешние оболочки, при этом человек может чувствовать боль и хруст при движении. Если нагрузки не уменьшают, воспаление увеличивается, начинает меняться структура ткани. Часть ее волокон повреждается, а часть заменяется рубцовой тканью. В результате происходит изменение структуры.

Если оно рвется, на этом месте образуется рубцовая ткань, которая меняет его очертания. Утолщения могут быть с любой стороны, где образовались трещины.

Признаки

Симптомы такого тендинита следующие:

  • боли в области подъема стопы и сзади внутренней лодыжки;
  • развивается явное плоскостопие;
  • разрыв сухожилия.

Диагностика

Врач проводит осмотр, и чтобы подтвердить диагноз назначает МРТ, на котором можно просмотреть изменения структуры тканей. Будут заметны существенные утолщения.

Лечение

Лечение проводится консервативными методами. Первое, что нужно сделать — сразу сменить обувь на ортопедическую со стелькой-супинатором, которая поддерживает стопу. Она будет частично выполнять работу, что поможет разгрузить ногу, и дать ей отдохнуть.

Человек должен как можно меньше двигаться, и находится в состоянии покоя.

В сложных случаях накладывают гипс или шину. Также назначают противовоспалительные лекарства. Иногда прописывают кортикостероиды, но их прием должен быть недолгим, чтобы не вызвать обратный эффект.


Некоторые специалисты прописывают специальные мази на гормонах, вместе с фонофорезом или ультразвуком. Это сухожилие находится близко к коже, и данные методы могут быть очень эффективными.

В запущенных случаях могут провести специальную операцию, в ходе которой рубцовая ткань будет удалена. Может потребоваться пластика сухожилия. Она заключается в том, что из другого места, которое менее важно для жизни удаляется участок сухожилия и пересаживается на большеберцовую мышцу. Такие меры принимают, только если консервативное лечение не дало результатов.

Период реабилитации включает в себя выполнение специальный упражнения, которые должны разработать застоявшиеся связки и сухожилия. Также эффективен массаж, ультразвук и т.п.

После операции больному потребуется минимум три месяца, чтобы восстановиться. В некоторых случаях этот период придется носить шину или гипс, ходить на костылях. Швы снимают через две недели. Физиотерапия снимает отек и помогает уменьшить боли. Постепенно начинают проводить специальные упражнения, которые делают по нарастающей, чтобы нога могла вернуть прежнюю функциональность.

Профилактика

Чтобы избежать подобных проблем, следует придерживаться простых правил:

  • Не перенапрягайте ноги;
  • Тренировки должны проходить по нарастающей. Не следует сразу брать серьезные нагрузки;
  • Перед занятиями тщательно разогревайтесь и прорабатывайте каждую конечность, чтобы она была готова к нагрузкам.

Чаще им страдают женщины средних лет, чья работа связана с длительным пребыванием на ногах. В клиниках спортивной медицины эта патология встречается у 3% бегунов.

Симптомы развиваются постепенно, и боль усиливается при нарастании активности. Бегуны иногда вынуждены прекратить спортивные занятия.

При осмотре обнаруживают умеренный отёк, уплотнение и локальную болезненность по ходу сухожилия за лодыжкой. Как правило, в период обострения больные не могут стоять на полупальцах из-за боли. В ряде случаев при активных движениях над сухожилием определяется крепитация. Боль усиливается при активной инверсии и пассивной эверсии стопы.

Для диагностики перитендинита в современных условиях применяется ультрасонография и МРТ. По данным ряда авторов, УЗИ демонстрирует более высокую точность (94% и 66%) и чувствительность (100% и 23%) в сравнении с МРТ. Miller сообщил о двух случаях перитендинита с частичными разрывами сухожилия, не выявленные при МРТ, но обнаруженные ультрасонографически.

Читайте также:  Натальная травма шейного отдела позвоночника

По мнению Kean, диагноз перитендинита сухожилия задней большеберцовой мышцы, в основном, клинический, и часто только во время операции можно определить степень дегенерации самого сухожилия.

По Kean, для уточнения степени изменений сухожилия его необходимо рассечь вдоль, тщательно осмотреть и пропальпировать, иссечь нежизнеспособные пучки и сшить обычно неизмененные боковые стенки сухожилия.

Существует точка зрения о том, что после такой обработки нельзя зашивать сухожильное влагалище из-за обоснованного опасения развития рубцово-спаечного процесса, другие предостерегают о возможности в таких случаях подвывиха сухожилия.

Лечение тендинита

При первичном обращении обычно рекомендуется иммобилизация короткой гипсовой повязкой или в пластиковом ботинке на срок до 3 недель. Находят применение и различные физиотерапевтические методы лечения. Обычно применяют введение гормональных препаратов только при отсутствии эффекта от иммобилизации.

Есть сторонники и противники местного применения стероидов в раннем периоде заболевания:

Сторонники применения стероидов:

Противники применения стероидов:

Многие ортопеды при рецедивирующих или упорных перитендинитах применяют оперативные методы лечения. Williams оперировал 12 из 52 больных: в большинстве случаев речь шла о релизе сухожильного влагалища, иссечении спаек и рубцовых тканей и частичной синовэктомии. Есть сообщения о резекции изменённой части сухожилия при образовании в нем округлых уплотнений с последующим передвижением его вниз и новой фиксацией якорным способом.

В последнее время появились сообщения о применении лечебной тендоскопии при перитендините и тендинозе задней большеберцовой мышцы. Она производилась через два доступа для резекции спаек, освобождения влагалища и теносиновэктомии. Результаты были хорошими у 3 из 4 пациентов.

Выбор метода лечения самой деформации стопы зависит от многих причин:

  • Степени выраженности деформации,
  • Степени фиксированности деформации,
  • Веса,
  • Образа жизни,
  • Состояния хрящевого покрова суставов стопы.

Передняя удлиняющая остеотомия пяточной кости

Остеотомия производится в сагиттальной плоскости на 1,5 см проксимальнее пяточно-кубовидного сустава между передней и средней фасеткой. Надо очень внимательно работать остеотомом, чтобы не повредить на внутренней поверхности подошвенный нерв и артерию. Дистракцию осуществляют за счет ручной аддукции переднего отдела стопы и двух гвоздей Штейнмана в теле и переднем отростке пяточной кости и расширителя для ламинэктомии. Образовавшийся диастаз, в среднем около 10 мм, можно заполнить трансплантатом из крыла подвздошной кости.

Нужно быть уверенным, что не произошла гиперкоррекция деформации. Фиксировать зону остеотомии можно при помощи Н-образной пластинки для шейки плеча. Очень важно закрыть рану без натяжения. После операции гипсовая иммобилизация на 10 недель без нагрузки (до наступления сращения в зоне остеотомии). По данным Hinterman, такая остеотомия привела к успеху у 18 из 19 больных.

Медиальная смещающая остеотомия по Myerson

В качестве альтернативы удлиняющей передней остеотомии пяточной кости при лечении болезненной плоской стопы может быть использована медиальная смещающая остеотомия по Myerson. По данным Myerson, Corrigan, из 32 больных с нарушением функции задней большеберцовой мышцы и вторичной плоско-вальгусной деформацией стопы у 94% пациентов значительно уменьшились боли, увеличился продольный свод стопы, большинство больных получили возможность пользоваться обычной обувью.

Медиальная остеотомия больше показана больным без значительной абдукции средней части стопы. Техника операции:

  • Разрез ниже и параллельно ходу малоберцовых сухожилий, кзади от ветвей n. suralis,
  • Поперечная остеотомия осцилляторной пилой по линии кожного разреза,
  • Иссечение клина, зона остеотомии растягивается до 10 мм,
  • Фиксация винтами, избегая проникновения их в полость подтаранного сустава,
  • Перемещение сухожилия m. peroneus longus на внутренний край стопы.

При фиксированных болезненных деформациях с выраженными артрозными изменениями в суставах стопы методом выбора является тройной артродез. У пожилых людей с низкой активностью изолированный артродез таранно-ладьевидного сустава значительно уменьшает боли, в определённой степени корригирует деформацию. Может оказаться эффективным и субталарный артродез.

Читайте также:
Adblock
detector