Смешанные заболевания соединительной ткани

Для постановки диагноза определенного ЗСТ, у пациента должны присутствовать специфические признаки конкретного заболевания, или, как альтернатива, комплекс неспецифических признаков, сочетание которых является характерным для данного заболевания. Но в клинической практике встречаются больные с признаками более чем одной нозологической формы. Эти заболевания соединительной ткани можно разделить на три группы:

Смешанное заболевание соединительной ткани
Перекрёстные формы системных заболеваний соединительной ткани
Недифференцированные заболевания соединительной ткани

Считается, что среди пациентов с заболеванием соединительной ткани, 25 процентов приходится на эти три группы.

Подтверждением гипотезы, что уникальный синдром, сочетающий в себе проявления системной красной волчанки, системного склероза и миозита является самостоятельной нозологической единицей — было обнаружение у всех 25 пациентов антител к экстракту ядерного антигена, который в чистой форме содержит РНК белок молекулярной массой больше 20000 кД (анти U1-RNP). Специфический антиген у данных пациентов обнаруживался в титре от 1:1000 до 1:1000000.

Диагностические критерии СЗСТ Sharp’s*

1. АНА в титре ≥1/10000 и определение анти-U1-nRNP в отсутствии антител к Sm-антигену.
2. Характерные клинические проявления хотя бы двух системных заболеваний, например:
Системная красная волчанка
Склеродермия
Миозит
Ревматоидный артрит
3. По крайней мере, три из следующих основных симптомов:
Феномен Рейно
Склеродермия
Диффузный отек кистей («одутловатые», припухшие пальцы)
Проксимальная мышечная слабость (миозит — типичный признак)
Синовит
* Для постановки достоверного диагноза необходимо наличие всех трех критериев.

Некоторые из вышеперечисленных симптомов, характерны для СКВ, полимиозита, системного склероза, но полное сочетание симптомов, казалось уникальным для смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ).

Более трех десятилетий концепция СЗСТ обсуждалась и подвергалась сомнению и, до сих пор, не прекращаются обсуждения, является ли оно самостоятельным заболеванием, или его стоит рассматривать как overlap-синдром.

Считается, что СЗСТ чаще поражает женщин, чем мужчин (9:1) и начинается как в детском, так и в зрелом возрасте. Точных данных о заболеваемости и распространенности СЗСТ нет, имеются лишь отдельные сообщения из разных стран. Так в популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в Финляндии в 1990 г., отмечалась заболеваемость меньше 0,8 на 100000 взрослых, а в исследовании, проведенном в Японии, регистрировалось 2,7 случая на 100000.

В какой-то мере отличительным симптомом СЗСТ, можно считать невралгию тройничного нерва, имеющуюся у 25 % пациентов. Феномен Рейно — одно из самых частых проявлений; обычно сочетается с отеком кистей. Среди кожных проявлений СЗСТ отмечают склеродактилию, склеродермию (обычно ограниченную), кальциноз, телеангиэктазии, фотосенсибилизацию, скуловую эритему, сыпь типичную для дерматомиозита. Плеврит, перикардит выявляются приблизительно у 60% пациентов. Нарушение моторики пищевода обнаруживается примерно у половины, изжога у 48 %, дисфагия у 38%, реже встречается синдром мальабсорбции и перфорация кишечника, которые могут свидетельствовать о развитии васкулита.

Синдром Съёгрена отмечается у 50 % пациентов СЗСТ, хотя сухой синдром менее выражен, чем у анти-La (SS-B) положительных пациентов. Самые частые гематологические нарушения, выявляемые у пациентов с СЗСТ, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. Могут повышаться сывороточные иммуноглобулины, особенно IgG, у отдельных пациентов до 40 и более мг/л. У 75% больных отмечается поликлональная гипергаммаглобулинемия. Уровень комплемента как правильно нормальный, или даже повышенный. РФ повышается примерно у 70 % пациентов. В случае активного миозита уровни КФК и альдолазы в сыворотке крови обычно повышены .

Читайте также:  Красная волчанка заразна или нет

Существенные различия данных большинства проведенных исследований, частично обусловлены отсутствием единых международных критериев. В клинической практике наиболее часто используется три типа диагностических и классификационных критериев: модифицированные критерии Sharp’s, критерии Alarcon-Segovia (Alarcon-Segovia и Vallareal), и Kasukawa и соавт. Менее распространены критерии Kahn.

  • Что такое Смешанное заболевание соединительной ткани
  • Что провоцирует Смешанное заболевание соединительной ткани
  • Симптомы Смешанного заболевания соединительной ткани
  • Диагностика Смешанного заболевания соединительной ткани
  • Лечение Смешанного заболевания соединительной ткани
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Смешанное заболевание соединительной ткани

Что такое Смешанное заболевание соединительной ткани

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) — своеобразный клиникоиммунологический синдром системного поражения соединительной ткани воспалительного характера, проявляющийся сочетанием отдельных признаков ССД, полимиозита (дерматомиозита), СКВ, антител к растворимому ядерному ри бонуклеопротеиду (РНП) в высоких титрах; прогноз более благоприятен, чем тех болезней, из признаков которых складывается синдром.

В развитии болезни играют роль своеобразные нарушения иммунитета, проявляющиеся длительным стойким повышением антител к РНП, гипергаммаглобули немией, гипокомплементемией и наличием циркулирующих иммунных комплексов. В стенках кровеносных сосудов мышц, клубочков почки и дермоэпидермальном стыке дермы обнаруживаются депозиты TgG, IgM и комплемента, а в пораженных тканях лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты. Установлены изменения иммунорегуляторных функций Тлимфоци тов. Особенностью патогенеза СЗСТ является развитие про лиферативных процессов во внутренней и средней оболочках крупных сосудов с клиникой легочной гипертензии и других сосудистых проявлений.

Как указано в определении СЗСТ, клиника болезни определяется такими признаками ССД, как синдром Рейно, отечность кистей и гипокинезия пищевода, а также симптомами полимиозита и СКВ в виде полиартралгии или рецидивирующего полиартрита, кожных высыпаний, однако с присущими им некоторыми особенностями.

Синдром Рейно — один из наиболее частых признаков. В частности, по нашим материалам, сийдром Рейно отмечен у всех больных с распознанным СЗСТ. Синдром Рейно не только частый, но нередко и ранний признак болезни, однако в отличие от ССД он протекает мягче, нередко по типу двухфазного, а развитие ишемических некрозов или язв — крайне редкое явление.

Весьма своеобразна мышечная симптоматика — в клинической картине болезни преобладают боли и мышечная слабость в проксимальных мышцах конечностей с быстрым улучшением под влиянием средних доз терапии ГКС. Содержание мышечных ферментов (креатинфосфокиназа, альдолаза) повышается уме ренно и быстро нормализуется под влиянием гормонотерапии. Крайне редко наблюдаются характерное для дерматомиозита поражение кожи над суставами пальцев, гелиотропная окраска век, телеангиэктазии по краю ногтевого ложа.

Своеобразна суставная симптоматика. Вовлечение в патологический процесс суставов наблюдается практически у всех больных, главным образом в виде мигрирующих полиартралгий, а у 2/3 больных полиартрита (неэрозивного и, как правило, недеформирующего), хотя у ряда больных развиваются ульнар ная девиация и подвывихи в суставах отдельных пальцев кистей. Характерно вовлечение в процесс крупных суставов наряду с поражением мелких суставов кистей, как при СКВ. Изредка описываются неотличимые от РА эрозивнодеструктивные изменения в суставах кистей. Аналогичные изменения наблюдались у больных и в нашем институте.

Читайте также:  Мануальная терапия что это шейного отдела

Гипокинезия пищевода распознается у больных и связана со тщательностью не только рентгенологических исследований, но и манометрических, однако нарушение подвижности пищевода крайне редко достигает такой степени, как при ССД.

Поражение серозных оболочек наблюдается не так часто, как при СКВ, однако при СЗСТ описаны двусторонний выпотной плеврит и перикардит. Значительно чаще отмечается вовлечение в патологический процесс легких (вентиляционные нарушения, снижение жизненной емкости, а при рентгенологическом исследовании -усиление и деформация легочного рисунка). В то же время легочная симптоматика у отдельных больных может играть основную роль, проявляясь нарастающей одышкой и/или симптоматикой легочной гипертензии.

Особенностью СЗСТ является редкость поражения почек (по данным литературы, у 10-15% больных), но у тех больных, у которых обнаруживают умеренную протеинурию, гематурию или морфологические изменения в биоптате почек, обычно отмечают доброкачественное течение. Исключительно редко наблюдается развитие нефротического синдрома. Например, по данным клиники, поражение почек отмечено у 2 из 21 больного с СЗСТ.

Так же редко диагностируется цереброваскулит, однако нерезко выраженная полинейропатия — нередкий признак в клинике СЗСТ.

Среди общих клинических проявлений болезни отмечают разной степени выраженности лихорадочную реакцию и лимфаденопатию (у 14 из 21 больного) и реже спленомегалию и гепатомегалию.

Нередко при СЗСТ развивается синдром Сегрена, преимущественно доброкачественного течения, как и при СКВ.

  • Лабораторные данные

Общеклинические лабораторные данные при СЗСТ неспецифичны. Примерно у половины больных в активной фазе болезни отмечают умеренную гипохромную анемию и тенденцию к лейкопении, у всех — ускорение СОЭ. Однако серологические исследования выявляют достаточно характерное для больных повышение антинуклеарного фактора (АНФ) при крапчатом типе иммунофлюоресценции.

У больных СЗСТ обнаруживаются в высоком титре антитела к ядерному рибонуклеопротеиду (РНП) — одному из растворимых ядерных антигенов, чувствительных к воздействию рибо нуклеазы и трипсина. Как оказалось, именно антитела к РНП и к другим растворимым ядерным антигенам обусловливают ядерный тип иммунофлюоресценции. По существу эти серологические особенности наряду с отмеченными выше клиническими отличиями от классических нозологических форм и послужили основанием для выделения синдрома СЗСТ.

Кроме того, часто отмечается гипсргаммаглобулипсмия, нередко чрезмерная, а также появление РФ. При этом для СЗСТ особенно характерна стойкость и выраженность этих нарушений независимо от колебания активности патологического процесса. В то же время в активной фазе болезни не так редко обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы и легкая гипо комплементемия.

Характерна высокая эффективность ГКС даже в средних и малых дозах в отличие от ССД.

Поскольку в последние годы отмечена тенденция к развитию нефропатии и легочной гипертензии, больные с этими клиническими признаками нуждаются порой в применении больших доз ГКС и цитостатических препаратов.

Прогноз болезни в целом удовлетворительный, однако описаны случаи смерти, возникающие преимущественно при почечной недостаточности или легочной гипертензии.

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) -перекрёстный синдром с клиническими признаками СКВ, системной склеродермии (ССД) и полимиозита. Преобладающий пол — женский (8:1).

● Постоянно высокие титры AT к ядерным рибонук-леопротеидам

● Наличие циркулирующих иммунных комплексов

Читайте также:  Транспортная иммобилизация шейного отдела позвоночника

● Отложение IgG, IgM и компонентов комплемента в стенках сосудов и на базальных мембранах почечных клубочков

● Лимфоцитарная и плаз-моцитарная инфильтрация тканей.

❐ Патоморфология

● Пролиферативное поражение внутренней или средней оболочки крупных и мелких кровеносных сосудов

● Это приводит к сужению просвета сосудов.

❐ Клиническая картина

● Олигоартрит (в отличие от СКВ, может быть эрозивным и приводить к деформациям)

● Центробежная эритема по типу бабочки

● Отсутствие прогресси-рования гломерулонефрита и развития почечной недостаточности (в отличие от СКВ)

● Поражение ЦНС (редко)

● Проксимальная мышечная слабость

● Гелиотропный отёк вокруг глаз.

● Плотный отёк кистей и склеродактилия

● Телеангиэктазии, участки гипо- и гиперпигментации

● Снижение перистальтики в дистальных отделах

● Слабость пи-щеводно-желудочного сфинктера

● Поражение лёгких (редко):

● Вторичная лёгочная гипертёнзия.

❐ Диагностика

● Анемия, лейкопения, повышение СОЭ

● Антинуклеарный фактор в высоком титре, крапчатый тип свечения при использовании иммунофлюорес-центной методики

● AT к экстрагируемому ядерному Аг (т.е. к ри-бонуклеопротеидам, в частности, к белковому компоненту U, малого ядерного рибонуклеопротеида) в высоком титре

● АТ к ДНК, типичные для СКВ, при СЗСТ не обнаруживают

● Повышение концентрации ферментов мышечной ткани в сыворотке крови (КФК, реже — ACT, АЛТ, ЛДГ)

● Рентгенография костей — возможны эрозивные изменения, чаще в мелких суставах кистей

● Возможна диссеминация, вызванная интерстициальными изменениями.

● Эхокардиография — возможны признаки перикардита

● ФЭГДС — оценка состояния пищевода

● Измерение диффузионной способности лёгких по разнице концентраций С02 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе при использовании смеси с известным рС02.

Диагностические критерии — достоверный диагноз СЗСТ требует наличия не менее 4 из следующих критериев:

● Диффузионная способность лёгких

● Пролиферативные сосудистые изменения по данным биопсии лёгких

● Синдром Рейно или нарушение моторики пищевода

● Плотный отёк кистей или склеродактилия

● AT к рибонуклеопротеидам

● Титры AT к экстрагируемому ядерному Аг 1:10 000 и более

❐ Лечение:

● Преобладание волчаночноподобных проявлений — глюкокор-тикоиды (преднизолон)

● Стартовая доза — 1 мг/кг/сут до достижения эффекта

● Затем медленное (не более 5 мг/ нед) снижение дозы до 20 мг/сут

● Дальнейшее снижение дозы на 2,5 мг через каждые 2-3 нед до поддерживающей дозы 5-10 мг (в течение неопределённо долгого времени).

● Преобладание проявлений полимиозита — см. Полимиозит и дерматомиозит.

● Преобладание склеродермоподобных изменений — преднизолон по 0,5-1 мг/кг/сут до достижения эффекта с последующим медленным снижением до поддерживающей дозы.

● Лечение синдрома Рейно.

● НПВС для коррекции суставного синдрома (см. Артрит ревматоидный).

✎ См. также: Волчанка системная красная, Склеродермия системная, Полимиозит и дерматомиозит, Артрит ревматоидный, Синдром Рейно, Гипертёнзия лёгочная вторичная, Тиреоидит хронический аутоиммунный

✎ Сокращения:

● СЗСТ — смешанное заболевание соединительной ткани

● ССД — системная склеродермия МКБ. М35.1 Другие перекрёстные синдромы

Читайте также:
Adblock
detector