Острая ревматическая лихорадка у детей

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка — ОРЛ) – постинфекционное осложнение БГСА-стрептококкового тонзиллита или фарингита в виде системного воспаления соединительной ткани с преимущественной локализацией в ССС, суставах, мозге и кожи, развивающийся у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков (7-17 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен моллекулярной мимикрии).

Актуальность проблемы: — болезнь начинается в детском возрасте; — является основной причиной формирования приобретенных пороков сердца, являющихся причиной инвалидизации у 50% больных.

Эпидемиология ОРЛ: — заболевание регистрируется во всех климато-географических зонах; — распространенность: 0,3-18,6 на 1000 детского населения в различных регионах мира (по данным ВОЗ); — в РФ распространенность в пределах 0,3 на 1000 детского населения; — вспышки ОРЛ, регистрируемые в экономически развитых странах в последние десятилетия, свидетельствуют о том, что заболевание не ликвидировано, роль социальных факторов минимальна, патология не исчезнет пока в популяции циркулирует БГСА;

— в сельской местности распространенность ОРЛ меньше, что связано с меньшей плотностью населения и меньшей возможностью контакта с БГСА; — дети в возрасте до 3 лет болеют крайне редко; — в более старшем возрасте заболеваемость ОРЛ возрастает, достигая максимума у детей и подростков 10-14 лет.

Этиология ОРЛ 1. Основной этиологический фактор – БГСА. ОРЛ развивается через 2-4 недели после перенесенной инфекции, вызванной ревматогенными штаммами БГСА (после о.тонзиллита, фарингита, скарлатины, обострения хр.тонзиллита).

2. Наследственная предрасположенность больного. ОРЛ заболевают только 0,3-1% детей, перенесших стрептококковую инфекцию. ОРЛ болеют дети, имеющие Аг Д-8, Д-17, А(II) и В(III) группы крови.

Патогенез 1. Общепринятой в настоящее время теорией патогенеза ОРЛ является теория аномального иммунного ответа, в основе которой лежит феномен антигенной мимикрии компонентов стрептококка и тканей человеческих органов. У стрептококка выделяют несколько Аг и токсинов: — М-протеин клеточной стенки; — Стрептолизины S и О; — Стрептокиназа и гиалуронидаза. — в ответ на Аг стрептококка в организме формируются аутоантитела, перекрестно реагирующие с тканями человека (феномен антигенной мимикрии): эндокарда, миокарда и др. тканей.

Патоморфология ОРЛ Результатом аутоиммунного процесса является поражение соединительной ткани. Выделяют 4 стадии патологического процесса при ОРЛ: — мукоидное набухание; — фибриноидные изменения; — пролиферативные реакции (гранулематоз); — склероз.

— Фазы мукоидного набухания и фибриноидных изменений являются проявлением неспецифического экссудативного воспаления, а грануллематоз и склероз – это специфическое ревматическое воспаление. — Типичные ревматические гранулемы выявляются только в сердце. — В стадии мукоидного набухания возможно обратное развитие процесса. — В патологический процесс вовлекаются сосуды микроциркуляторного русла, серозные оболочки, суставы и нервная система, что обусловлено развитием ревматического васкулита.

Факторы риска, индуцирующие клиническую манифестацию ОРЛ: — молодой возраст (7-15 лет); — скученность населения; — неудовлетворительные социально-бытовые условия; — низкий уровень медицинской помощи.

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Острая ревматическая лихорадка

Повторная ревматическая лихорадка

-Кардит;-Артрит;-Хорея;-Кольцевидная эритема;-Ревматические узелки

Б) дополнительные: Лихорадка,Артралгии,Абдоминальный синдром,Серозиты

Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока.

Ревматический порок сердца

Клинические проявления ОРЛ ОРЛ – это общее заболевание организма, протекающее с многообразными проявлениями. В большинстве случаев ОРЛ начинается подостро, через 2-4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции: — повышение tº до субфебрильных цифр; — умеренные симптомы интоксикации: слабость, вялость, повышенная утомляемость; — тахикардия, реже брадикардия; — расширение границ сердца; — приглушенность тонов сердца.

Ведущим в клинической картине ОРЛ, определяющим тяжесть течения и ее исход является кардит. Встречается у большинства детей, больных ОРЛ (90-95%). Основным проявлением кардита при ОРЛ является вальвулит, преимущественно митрального, реже аортального клапана.

Вальвулит нередко сочетается с миокардитом, а при тяжелом течении ОРЛ – с перикардитом. На ранних этапах заболевания разграничить миокардит и эндокардит бывает трудно, необходимы инструментальные методы исследования.

Ревматический перикардит: — встречается редко, в сочетании с эндомиокардитом, при тяжелом течении; — всегда отмечаются выраженные признаки интоксикации, нарушения общего состояния. Различают перикардит: — сухой – фибринозный; — экссудативный. При фибринозном перикардите: — боли в сердце; — шум трения перикарда вдоль левого края грудины на уровне 4-5 межреберья.

При выпотном перикардите: — тяжелое состояние: одышка, бледность кожи, цианоз; — вынужденное положение сидя или полусидя в постели; — выраженные боли в сердце; — признаки сердечной недостаточности; — глухость тонов сердца; — значительное расширение границ сердца; — рентгенологически – увеличение границ сердца, треугольная или шаровидная форма сердца.

Инструментальная диагностика ревмокардита ЭКГ. Преходящая атрио-вентрикулярная блокада, экстрасистолия, изменение зубца Т в виде снижения его амплитуды. Изменения ЭКГ нестойкие и быстро исчезают в процессе лечения. ФКГ уточняет данные аускультации и помогает в динамическом наблюдении за шумом. ЭхоКГ – позволяет оценить анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также наличие выпота.

ЭхоКГ – критерии эндокардита митрального клапана: — булавовидное краевое утолщение митральной створки; — гипокинезия задней митральной створки; — митральная регургитация; ЭхоКГ – критерии эндокардита аортального клапана: — краевое утолщение створок клапана; — преходящий пролапс створок; — аортальная регургитация.

Внесердечные проявления ОРЛ Ревматический полиартрит: — самое частое внесердечное проявление ОРЛ; — преимущественное поражение крупных и средних суставов (коленных, галеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных); — мигрирующий характер поражения; — отсутствие хронических артритов (не остается внешних и функциональных изменений в суставах); — быстрая, полная регрессия воспалительных изменений при проведении противовоспалительной терапии; — современной особенностью течения ревматического артрита является моноартрит, в 10-15% случаев – только артралгии.

Ревматическая хорея – поражение нервной системы у детей, наиболее часто в возрасте 6-15 лет, встречается в 6-30% случаев.

Клинические синдромы (могут быть в различных сочетаниях): 1. Психоэмоциональные нарушения: неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость, несобранность и др. 2. Хореические гиперкинезы (беспорядочные, непроизвольные движения): вначале короткие сокращения мимических мышц лица, затем мышц верхних и нижних конечностей, изменяется подчерк.

Кольцевидная эритема – бледно-розовые кольцевидные высыпания: — диаметром от нескольких милиметров до 5-10 см; — преимущественная локализация на туловище, проксимальных отделах конечностей; — не бывает на лице; — не возвышается над уровнем кожи; — не сопровождается зудом; — носит мигрирующий характер; — регрессирует бесследно.

Подкожные ревматические узелки: — округлые, плотные, малоподвижные образования различных размеров; — локализуются на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, затылочной области; — исчезают в течении 2-4 недель; — наблюдаются редко.

Данные лабораторых исследований при ОРЛ: — нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; — диспротеинемия: > α2 и γ-глобулинов; — > фибриногена, С-реактивного белка; — > Jg всех классов, наличие ЦИК. Диагностика БГСА-инфекции: — > увеличение титра а/тел к антигенам БГСА в динамике (АСЛ-О, анти-ДНКазы); — высев БГСА из ротоглотки.

Таким образом, клиническая картина ОРЛ у детей характеризуется многобразием клинических проявлений, что является причиной как гипо- так и гипердиагностики. Для постановки диагноза ОРЛ используется посиндромальный принцип, разработанный в 1940г отечественным педиатром А.А. Киселем, с последующим пересмотром американской кардиологической ассоциацией и модификацией, предложенной ассоциацией ревматологов России в 2003г: так называемые критерии Киселя-Джонса.

Диагностические критерии ОРЛ (критерии Киселя-Джонса в модификации АРР, 2003) Большие критерии: — Кардит — Полиартрит — Хорея — Кольцевидная эритема — Подкожные ревматические узелки

Малые критерии: • Клинические: — артралгия — лихорадка (выше 38º). • Лабораторные: — Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ более 20 мм/ч, С-реактивные белок. • Инструментальные: — удлинение интервала PR (>0,2с) на ЭКГ; — признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер- ЭхоКГ

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию: — Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из ротоглотки, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; — Повышен. или повышающиеся титры противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНК-аза В.

Читайте также:  Мрт или рентген шейного отдела

Диагноз ОРЛ считается достоверным при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию стрептококками группы А.

Исход ОРЛ: 1. Выздоровление – обратное развитие клинической симтоматики, нормализация лабораторных показателей, отсутствие остаточных изменений. 2. Хроническая ревматическая болезнь сердца: — без порока сердца: формирование поствоспалительного краевого фиброза клаппанных створок без регургитации; — с пороками сердца (18-20% после ОРЛ). Преобладают изолированные пороки, чаще митральная недостаточность, реже недостаточность аортального клапана и митральный стеноз.

Особенности современного течения ревматизма: — снизилась первичная заболеваемость ОРЛ; — изменилась возрастная структура ОРЛ: снизилась заболеваемость детей дошкольного возраста и увеличилась в пубертатном периоде; — патологический процесс утратил выраженный эксудативный характер, в связи с чем отмечается снижение частоты острого начала заболевания;

-изменился характер кардита: снизилась частота тяжелых кардитов, увеличилась частота слабовыраженных кардитов без отчетливых признаков сердечной недостаточности; — уменьшилась частота и выраженность экстракардиальных проявлений ОРЛ; — отмечается вариабельность суставного синдрома: м.б. в виде артралгии или с пролонгированным течением; — значительно улучшился прогноз заболевания: отсутствует летальность, снизилась частота формирования пороков сердца;

— у большинства детей ОРЛ заканчивается полным выздоровлением; — изменилась структура сформированных пороков сердца: преобладает изолированная митральная недостаточность, реже – аортальная недостаточность, редко комбинированные пороки сердца; — в подростковом возрасте увеличивается частота сочетанных пороко серда, являющихся следствием вторичного латентного прогрессирования ОРЛ; — снизилась частота рецидивов.

Лечение ОРЛ Важнейшими принципами терапии ОРЛ являются преемственность и этапность. Последняя включает: 1. Стационарный этап – лечение острого периода болезни. 2. Ревматологический санаторий – долечивание и реабилитационные мероприятия. 3. Диспансерный этап – наблюдение кардиоревматолога и педиатра детской поликлиники.

Терапия ОРЛ включает: 1) диету – стол № 10 по Певзнеру; 2) режим – постельный на период острого воспалительного процесса. Расширение режима производят постепенно, ориентируясь в первую очередь на динамику сердечных проявлений. Функциональные возможности сердечно-сосудистой системы оценивают проведением функциональных проб (например, пробы Шалкова).

Медикаментозная терапия 1. Этиотропная терапия: антибиотики с антистрептококковой активностью: — бензилпенициллин — при отсутствии факторов риска: амоксициллин, флемоксин, ЦС Iп (цефадроксил), ЦС IIп (цефуроксим) — при непереносимости β-лактамов назначаются макролиды: кларитромицин, макропен, азитромицин. Антибиотики назначаются сразу после установления диагноза. Курс – 10-14 дней, при наличии множественных, часто обостряющихся очагов инфекции курс может быть удлинен.

2. Патогенетическая терапия Противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): — показаны при низкой степени активности, латентном течении с невыраженным экссудативным компонентом воспаления. Препараты, используемые в детском возрасте (вольтарен, ортофен) – 2-3 мг/кг/сут., ибупрофен (бруфен) – 10-15 мг/кг/сут. Курс общий – 1,5-2 мес., из них 3 нед. в максимальной дозе, затем снижение на 1/3 суточной дозы 1 раз в 2 нед. до полной отмены.

— глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон). Показаны при ОРЛ с отчетливым компонентом воспаления: ярко и умеренно выраженным кардите, хорее, полисиразите. Преднизолон назначают в суточной дозе 0,7-1 мг/кг/сут. на 2 нед. с последующей постепенной отменой (2,5 мг 1 раз в 3-5 дней). Курс – 1-1,5 мес.

— препараты хинолинового ряда – делагил, плаквенил. Показаны при затяжном течении процесса. Дозы: 5-8 мг/кг/сут., курс – длительно (6 мес. – 1,5 года).

— посиндромная симптоматическая терапия – лечение сердечной недостаточности, витаминотерапия (витамин С, группы В), кардиопротекторы (рибоксин, предуктал, милдронат). Лечение при хорее: дополнительно назначается 1% рас-р брома, вит. В1, В6, седуксен или тазепам, ноотропил, цинаризин, актовегин. Лечение повторной ревматической лихорадки проводится так же, как и первого эпизода.

Профилактика ОРЛ Складывается из первичной и вторичной. Первичная профилактика направлена на ликвидацию первичной заболеваемости ОРЛ. Включает 2 этапа: общие мероприятия и борьбу со стрептококковой инфекцией. Общие мероприятия: — закаливание; — полноценное витаминизированное питание; — рациональный режим дня, прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом; — гигиена жилья (борьба со скученностью, ряд общегигиенических мер).

Борьба со стрептококковой инфекцией включает раннюю диагностику и адекватную терапию острой стрептококкковой инфекции (ангины, скарлатины, фарингита).

Вторичная профилактика Цель – предупреждение рецидива и прогрессирование заболеванияу лиц, перенесших ОРЛ. Профилактика рецидива должна начинаться сразу в стационаре по окончании 10-14-дневного лечения антибиотиками.

Вторичная профилактика ОРЛ проводится круглогодично и предусматривает регулярное введение пенициллинов пролонгированного действия. С этой целью используется бензатин бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин). Дозы: 1200 000 в/м у детей до 10 лет 1 раз в три недели, 2400 000 в/м у детей старше 10 лет и у взрослых 1 раз в три недели.

Больные без поражения сердца в предыдущей атаке должны получать противорецидивную профилактику минимум 5 лет после предыдущей атаки или до 21 года. У больных, имевших поражение сердца в предыдущей атаке, профилактика должна проводиться минимум до 40 лет или дольше, если имеются предрасполагающие факторы.

При присоединении острых вирусных респираторных инфекций, ангин, фарингита, после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств рекомендуется проведение текущей профилактики – 10-дневный курс пенициллина.

Острая ревматическая лихорадка – это воспалительное заболевание, которое может развиться как осложнение стрептококковой ангины или скарлатины в отсутствие правильного лечения. Возбудителем стрептококковой ангины и скарлатины является бактерия, которая называется β-гемолитический стрептококк группы А.

Острая ревматическая лихорадка чаще всего поражает детей в возрасте от пяти до пятнадцати лет, хотя может развиваться у детей более младшего возраста и взрослых. Несмотря на то, ангина является распространенным заболеванием, острая ревматическая лихорадка редко встречается в Соединенных Штатах и других развитых странах. Тем не менее, во многих развивающихся странах она остается распространенным явлением.

Острая ревматическая лихорадка может привести к развитию необратимого повреждения сердца: к развитию приобретенных пороков клапанов сердца и сердечной недостаточности. Лечение может уменьшить повреждение тканей от воспаления, облегчить боль и другие симптомы, и не допустить повторения ревматической лихорадки.

Клинические проявления острой ревматической лихорадки могут быть различными. У некоторых людей может быть больше симптомов, у других меньше. Симптомы могут меняться с течением заболевания. Острая ревматическая лихорадка обычно развивается через две-четыре недели после стрептококковой ангины.

Симптомы и синдромы ревматической лихорадки, которые возникают в результате воспалительного процесса в сердце, суставах, коже или центральной нервной системе, могут включать:

Покажите ребенка врачу, если у него есть симптомы ангины. Своевременное лечение стрептококковой ангины может предотвратить развитие острой ревматической лихорадки. Свяжитесь со своим врачом, если у вашего ребенка есть какие-либо из следующих признаков или симптомов:

Обязательно свяжитесь с врачом в следующих ситуациях:

  • У ребенка в возрасте до трех месяцев температура 38 C и выше (ректально)
  • У ребенка в возрасте от трех до шести месяцев температура 38,9 C или выше
  • У ребенка возрасте от шести месяцев до двух лет лихорадка 38,9 C или выше, которая не реагирует на лекарства или длится более одного дня
  • У ребенка возрасте от двух до 17 лет лихорадка 38,9 C или выше (при ректальном измерении для детей в возрасте до трех и при измерении во рту у детей старше трех лет), которая не реагирует на лекарства или длится более трех дней.

Кроме того, обратитесь к врачу, если у вашего ребенка есть какие-либо другие признаки или симптомы острой ревматической лихорадки.

Острая ревматическая лихорадка развивается после ангины, вызванной бактерией, которая называется пиогенный стрептококк или β-гемолитический стрептококк группы А. При поражении ротоглотки развивается ангина и, более редко, скарлатина. Вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А инфекции кожи и других органов и тканей гораздо реже вызывают острую ревматическую лихорадку.

Риск развития острой ревматической лихорадки стремится к нулю, если ребенок своевременно получил полный курс антибактериальной терапии (иными словами, получил все дозы антибиотика, как было назначено врачом). Если ребенок перенес один или более эпизодов стрептококковой ангины или скарлатины и не получил лечения, или курс лечения был неполным, то у него может развиться острая ревматическая лихорадка, но не обязательно разовьется.

Читайте также:  Воротник шанца при кривошее

Факторы, увеличивающие риск развития острой ревматической лихорадки:

  • Семейный анамнез. Некоторые люди могут быть носителями гена или группы генов, которые делают их предрасположенными к развитию острой ревматической лихорадки.
  • Тип пиогенного стрептококка. Некоторые штаммы пиогенного стрептококка с большей вероятностью вызывают развитие острой ревматической лихорадки.
  • Факторы внешней среды. Более высокий риск развития острой ревматической лихорадки связан с плохими санитарно-гигиеническими условиями, скученностью проживания и т.д., поскольку в этих условиях инфекция распространяется быстрее.

Осложнения
При острой ревматической лихорадке воспаление может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. В ряде случаев, оно может привести к развитию отдаленных осложнений.
Хроническая ревматическая болезнь сердца – это необратимое повреждение сердца, вызванное воспалением при острой ревматической лихорадке. Наиболее часто поражается клапан между левыми камерами сердца – митральный клапан, однако другие клапаны также могут быть вовлечены. Повреждение клапана может приводить к развитию:

  • Стеноза клапана. Стеноз – это сужение клапана, которое приводит к снижению тока крови.
  • Недостаточность клапана. При недостаточности клапана имеет место регургитация – заброс крови против ее нормального тока вследствие несостоятельности (неплотного смыкания створок) клапана.
  • Повреждение миокарда. Воспаление при острой ревматической лихорадке может ослабить сердечную мышцу, в результате чего она станет хуже перекачивать кровь.

Повреждение митрального клапана и других клапанов и структур сердца приводит к развитию таких отдаленных последствий, как:

  • Мерцание предсердий – нарушение ритма сердца, при котором предсердия сокращаются хаотично и нерегулярно.
  • Сердечная недостаточность – неспособность сердца перекачивать необходимый для поддержания работы организма объем крови.

Если у ребенка есть признаки или симптомы острой ревматической лихорадки, вы, вероятно, должны начать с посещения семейного врача или специалиста по детским болезням (педиатр). Тем не менее, ваш врач может направить вас к специалисту по заболеваниям сердца (детский кардиолог) для некоторых диагностических исследований. Поскольку время приема врача может быть кратким, желательно подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать
Заранее составьте следующие списки:

  • Симптомов, которые присутствуют или недавно присутствовали у вашего ребенка, даже если симптомы кажутся не связанными друг с другом
  • Недавно перенесенных заболеваний
  • Лекарственных препаратов, в том числе витаминов или добавок, которые ваш ребенок принимает или недавно принимал
  • Вопросы для вашего врача

Составьте список вопросов к врачу, расположив в порядке убывания важности, на случай, если закончится время приема. Если вы думаете, что ваш ребенок переносит острую ревматическую лихорадку, вы можете задать некоторые из следующих вопросов:

  • Есть ли у моего ребенка острая ревматическая лихорадка?
  • Какие другие заболевания могли вызвать эти симптомы?
  • Какие виды исследований нужны моему ребенку сейчас и потребуются в будущем?
  • Какое лечение будет оптимальным?
  • Будет ли острая ревматическая лихорадка или ее лечение оказывать влияние на сопутствующие заболевания моего ребенка?
  • В какой степени я должен ограничивать активность моего ребенка?
  • Является ли мой ребенок до сих пор заразным? Как долго он будет заразным?
  • Каким будет последующее врачебное наблюдение?
  • Существуют ли какие-либо брошюры и другие печатные материалы, которые я могу взять домой? Какие сайты вы порекомендуете посетить?

Кроме этих вопросов, не стесняйтесь задавать любые другие.

Чего ожидать от врача
Ваш врач может задать вам ряд вопросов. Будьте готовы ответить на них – это поможет сэкономить время на приеме, чтобы обсудить то, что интересует вас. Ваш врач может попросить:

  • Когда впервые появились симптомы у вашего ребенка?
  • Как эти признаки и симптомы меняются с течением времени?
  • Болел ли ребенок был простудой или гриппом в последнее время? Каковы были симптомы?
  • Был ли ваш ребенок в контакте с кем-либо, кто болен ангиной?
  • Был ли вашему ребенку недавно поставлен диагноз ангины или скарлатины?
  • Ваш ребенок принимал все антибиотики для лечения ангины или скарлатины строго по назначению врача, как и было назначено?

Диагноз ставится на основании осмотра и результатов исследований.

Осмотр
Детский врач проведет тщательный осмотр, включая:

  • Осмотр суставов для выявление признаков воспаления
  • Измерение температуры тела
  • Осмотр кожных покровов для выявления подкожных ревматических узелков или высыпаний
  • Аускультацию (выслушивание) сердца для выявления таких признаков его ревматического поражения, как нарушения ритма, шумы или приглушение тонов.
  • Ряд простых исследований, направленных на выявление признаков поражения центральной нервной системы

Диагностика стрептококковой инфекции
Если у ребенка уже выявлена стрептококковая инфекция, врач, вероятно, не станет назначать дополнительных исследований. Если же такая необходимость возникнет, то, скорее всего, будет назначен анализ крови на циркулирующие антитела к стрептококку. Бактерия может не обнаруживаться в ротоглотке или крови.

  • Электрокардиография (ЭКГ). Это метод исследования состояния сердечной мышцы, при котором происходит регистрация биоэлектрических показателей сердца в виде кривой. Оценивая параметры полученной кривой, врач может увидеть признаки, указывающие на воспаление сердечной мышцы или снижение ее функции.
  • Эхокардиография. При эхокардиографии используются звуковые волны для получения изображения работающего сердца. Этот распространенный метод диагностики позволит врачу обнаружить изменения внутрисердечных структур. Повреждение клапанов сердца может развивается не сразу, но эхокардиография позволяет выявить проблемы с клапанами. Возможно, у пациента, перенесшего острую ревматическую лихорадку, придется повторить исследование в будущем, чтобы повторно оценить состояние клапанов, основываясь на симптомах и изменениях, выявленных при осмотре.

Цели лечения для ревматической лихорадки – полное уничтожение β-гемолитических стрептококков группы А в организме, облегчение симптомов, контроль над воспалением и предотвращение рецидивов заболевания.

Лечение острой ревматической лихорадки включает:

  • Антибиотики. Детский врач назначит пенициллин или другой антибиотик, чтобы полностью уничтожить β-гемолитических стрептококков группы А, которые могут оставаться в организме вашего ребенка.

После того, как ваш ребенок завершил полный курс лечения антибиотиками, врач начнет еще один курс антибиотиков для профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки. Это профилактическое лечение, как правило, продолжается до тех пор, пока вашему ребенку не исполнится, по крайней мере, 21 год. Если острая ревматическая лихорадка развивается у старшего подростка, он может продолжать прием антибиотиков и после 20 лет, чтобы полностью пройти минимум пятилетний курс профилактического лечения.

Людям, перенесшим ревматическое поражение сердца, может быть рекомендовано профилактическое лечение антибиотиками в течение долгого времени или даже пожизненно.

  • Противовоспалительное лечение. Врач назначит обезболивающие препараты, такие как аспирин или напроксен (Анапрокс, Напросин, другие), чтобы уменьшить воспаление, лихорадку и боль. Если симптомы тяжелы или ваш ребенок не реагирует на противовоспалительные препараты, врач может назначить кортикостероиды, такие как преднизолон.
  • Противосудорожные препараты. Если непроизвольные движения при хорее Сиденгема значительно выражены, ваш врач может назначить противосудорожные препараты, такие как вальпроевая кислота (Депакин) или карбамазепин (Карбатрол, Экветро, другие)

Лечение хронических больных
Обсудите с врачом, какое долгосрочное лечение и последующее наблюдение потребуются вашему ребенку. Повреждение сердца может никак не проявляться в течение многих лет после острой ревматической лихорадки. Ребенок должен знать, какое заболевание он перенес и, когда станет взрослым, должен будет рассказать об этом своему врачу.

Образ жизни и народные средства
Ваш врач может порекомендовать постельный режим для вашего ребенка и может попросить вас ограничить его деятельность до тех пор, пока воспаление, боль и другие симптомы не уменьшатся. Если есть воспалительное поражение сердца, ваш врач может назначить ребенку строгий постельный режим длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от степени тяжести воспаления.

Единственный известный способ профилактики острой ревматической лихорадки – это своевременно начатое лечение стрептококковой ангины или скарлатины полным курсом соответствующих антибиотиков.

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся у предрасположенных к нему лиц молодого возраста (7-15 лет) после инфекции, вызванной ?-гемолитическим стрептококком группы А. В англоязычной литературе ревматизм часто называют острой ревматической лихорадкой.

Читайте также:  Диффузные выбухания межпозвоночных дисков что это такое

Заболеваемость ревматизмом в среднем составляет 5 на 100 000 населения Земли, но в развивающихся странах, по данным ВОЗ, она значительно выше (2,2 на 1000 детей). В Российской Федерации распространённость ревматизма в среднем 0,3 на 1000 детского населения. Первичная заболеваемость детей в Москве достаточно низкая

Этиология орл у детей

Острая ревматическая лихорадка развивается через 2-4 нед после перенесённой инфекции, вызванной ?-гемолитическим стрептококком группы А. У стрептококка выделяют несколько Аг и токсинов, в частности М-протеины клеточной стенки (фактор вирулентности), стрептолизины S и О, стрептокиназу и гиалуронидазу. Подтверждением воздействия стрептококка на организм больного ревматизмом служит обнаружение у большинства больных противострептококковых АТ — антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы В, способных повреждать различные ткани и клетки организма.

Патогенез

Патоморфология

Для ревматизма характерно преимущественное поражение соединительной ткани. Классически выделяют четыре стадии патологического процесса при ревматизме: мукоидное набухание, фибриноидные из- менения, пролиферативные реакции и склероз. В стадии мукоидного набухания возможно обратное развитие процесса. Пролиферативная стадия характеризуется формированием ревматической гранулёмы, состоящей из крупных базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, гигантских многоядерных клеток, а также из лимфоидных, плазматических и тучных клеток. Типичные ревматические гранулё- мы выявляют только в сердце (в настоящее время довольно редко). В патологический процесс вовлекаются также сосуды микроциркуляторного русла, серозные оболочки, суставы и нервная система. В основе поражения нервной системы лежит ревматический васкулит, а при хорее — поражение клеток подкорковых ядер. Изменения кожи и подкожной клетчатки также обусловлены васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.

Клиническая картина

Ревматизм чаще всего возникает у детей школьного возраста и значительно реже у дошкольников. Заболевание характеризуется поли-

морфизмом симптомов, главными из которых являются полиартрит, кардит и поражение подкорковых ядер головного мозга. Поражения внутренних органов в виде ревматической пневмонии, нефрита, абдо- минального синдрома (ревматического перитонита) в настоящее время практически не наблюдают.

Ревматический полиартрит. Ревматический полиартрит возникает, по данным разных авторов, в 40-60% случаев заболевания. Для него характерно острое начало на фоне невысокого подъёма температуры тела, боли и припухлость преимущественно крупных, иногда средних суставов, летучесть и быстрое обратное развитие процесса. Ревматический артрит может быть отнесён в группу РеА, возникших вследствие перенесённой инфекции.

Ревматический кардит. Поражение сердца (ревмокардит) является ведущим в клинической картине болезни и определяет её течение и прогноз. В 70-85% случаев болезни возникает первичный ревмокардит. При ревмокардите могут поражаться все оболочки сердца — миокард, эндокард и перикард. Наиболее распространённым принято считать поражение миокарда — диффузный миокардит. Однако на ранних этапах болезни разграничить миокардит и эндокардит клинически часто бывает очень затруднительно, для этого необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование.

Обычно больные ревмокардитом не предъявляют жалоб. Родители отмечают, что через 2-3 нед после перенесённой ангины у ребёнка продолжают сохраняться вялость, быстрая утомляемость, субфебрилитет. В этот период появляются клинические симптомы ревмокардита в виде тахикардии, реже брадикардии, расширения границ сердца, приглушённости тонов сердца. При аускультации выслушивают систолический шум. При ФКГ обнаруживают снижение амплитуды, деформацию, уширение и обеднение высокочастотными осцилляциями, преимущественно первого тона. На ЭКГ возможно выявление различных аритмий, миграции водителя ритма, замедления атриовентрикулярной проводимости (иногда вплоть до атриовентрикулярной диссоциации).

На рентгенограммах видна аортальная конфигурация сердца с преимущественным увеличением левого желудочка.

Исход ревмокардита при длительности острого периода от 1,5 до 2 мес зависит от формирования порока сердца (в 20-25%). Чаще всего формируется недостаточность митрального клапана, реже — недо- статочность аортального клапана, митрально-аортальный порок, митральный стеноз.

Возвратный ревмокардит чаще развивается на фоне приобретённого порока сердца. Клинически он обычно проявляется нарастанием ранее существовавших или появлением новых шумов, развитием недостаточности кровообращения.

Кольцевидная эритема. Кольцевидная эритема — сыпь в виде бледно-розовых колец на коже груди и живота. Сыпь не сопровождается зудом, не возвышается над поверхностью кожи, быстро исчезает без пигментации и шелушения.

Ревматические узелки. Ревматические узелки — округлые плотные образования размером до 0,5-1 см, определяемые в местах прикрепления сухожилий, в затылочной области. В настоящее время у детей появляются чрезвычайно редко.

Классификация

Общепринятой в настоящее время является классификация и номенклатура ревматизма А.И. Нестерова (табл. 13-1). Классификация составлена с учётом фазы болезни, клинико-анатомического поражения органов, характера течения болезни и состояния кровообращения.

Таблица 13-1. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма

Основные критерии диагноза (Киселя-Джонса-Нестерова).

Критерии диагностики ревматизма разработали А.А. Кисель (1940), Джонс (1944), дополнил А.И. Нестеров (1963). Основные проявления

4. Подкожные узелки.

5. Кольцевидная эритема.

7. Доказательство ex juvantibus — улучшение состояния больного после 2-3-недельного курса специфического лечения.

Дополнительные проявления А. Общие

1. Повышение температуры тела.

2. Адинамия, утомляемость, слабость.

3. Бледность кожных покровов.

5. Носовые кровотечения.

6. Абдоминальный синдром.

Б. Специальные (лабораторные показатели)

1. Лейкоцитоз (нейтрофильный).

2. Диспротеинемия: увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление С-реактивного белка, повышение концентрации ?2 и ?-глобулинов, повышение концентрации сывороточных му- копротеинов.

3. Изменения серологических показателей: появление Аг стрептококков в крови, повышение титров антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы.

4. Повышение проницаемости капилляров.

Критерии ВОЗ

В настоящее время наиболее распространены критерии ВОЗ (1989), разработанные Американской ревматологической ассоциацией (табл. 13-2).

Наличие у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма, особенно при подтверждённых данных о перенесённой инфекции, вызванной стрептококками группы А.

Таблица 13-2. Критерии диагностики ревматизма*

* Из: Насонова В.А. и соавт. Клиническая ревматология. М., 1989.

Дифференциальная диагностика

Ревматический полиартрит дифференцируют с РеА, дебютом ЮРА и ЮАС, СКВ, геморрагическим васкулитом. Ревмокардит следует отграничить от неревматического кардита, ПМК, ВПС, инфекционного эндокардита. Хорею дифференцируют с функциональными тиками, гиперкинезами при СКВ, тиреотоксикозе, опухолях мозга.

Лечение

Комплексный метод терапии первичного ревматизма включает одновременное назначение небольших доз (0,5-0,7 мг/кг/сут) глюкокортикоидов и НПВС.

• Дозы глюкокортикоидов выбирают в зависимости от тяжести патологического процесса и выраженности изменений в сердце. Начальную дозу постепенно снижают до полной отмены в среднем через 1,5 мес.

• Из НПВС наиболее часто назначают индометацин и диклофенак. НПВС комбинируют с глюкокортикоидами и одним из базисных препаратов, особенно при затяжном течении заболевания и формировании порока сердца.

• В качестве базисной терапии используют хинолиновые производные: хлорохин, гидроксихлорохин.

Учитывая стрептококковую природу ревматизма, в течение первых 10-14 дней терапии назначают бензилпенициллин или его аналоги. В комплексную терапию входит также санация очагов хронической инфекции, в частности хронического тонзиллита. При декомпенсированном хроническом тонзиллите необходима тонзиллэктомия. Через 6-8 мес после острого периода рекомендуют санаторно-курортное лечение.

Профилактика

Рекомендации ВОЗ (1989) по предупреждению ревматизма и его рецидивов включают следующие мероприятия.

1. Первичная профилактика — мероприятия, обеспечивающие правильное развитие ребёнка:

• закаливание с первых месяцев жизни;

• полноценное питание с достаточным содержанием витаминов;

• рациональная физическая культура и спорт;

• борьба с инфекцией, вызванной стрептококком группы А (ангина, скарлатина), включающая назначение препаратов пенициллина. Рекомендуемый препарат — феноксиметилпенициллин.

2. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни. Наиболее оптимальна круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно в течение не менее 5 лет. Всем детям, перенёсшим ревматизм, назначают бензатина бензилпенициллин.

Прогноз

Прогноз в последние годы значительно улучшился благодаря мерам первичной и вторичной профилактики. Первичный ревмокардит приводит к формированию пороков сердца только у 20-25% больных. Реже наблюдают случаи тяжёлого течения ревматизма. Летальность снизилась с 11-12% до 0,4-0,1%.

Читайте также:
Adblock
detector