Остеомиелит пяточной кости лечение

Сложившаяся система традиционного лечения хронического остеомиелита пяточной кости требует длительных многоэтапных реконструктивно-пластических операций и в 68,3% случаях сопровождается неудовлетворительными результатами с рецидивом остеомиелитического процесса и высокой последующей инвалидизацией лиц трудоспособного (боеспособного) возраста (до 72 %) [4, 7, 9].

Причинами неудач хирургического лечения является неадекватный подбор материала для ликвидации костной полости и применяемых традиционных методов закрытия дефектов покровных тканей в пяточной области [8,10].

Значительный прогресс реконструктивно-пластической микрохирургии при лечении последствий травм военного и мирного времени является надежным, хорошо зарекомендовавшим методом медицинской и социальной реабилитации больных с гнойной патологией стопы.

Цель исследования состояла в разработке технологий хирургического лечения больных с остеомиелитом пяточной кости с использованием кровоснабжаемых аутотрансплантатов с применением микрохирургической техники для замещения дефектов тканей стопы и улучшения функциональной возможности конечности [6].

Материал и методы исследования. За период с 1995 по 2003 годы было оперировано 56 больных с хроническим остеомиелитом пяточной кости в сочетании дефектами костной и покровных тканей. Площадь последних у 38 (68 %) пациентов была до 50 см 2 и у 18 (32 %) — более 50 см 2 .

Хирургическое лечение остеомиелита пяточной кости заключалось в традиционной секвестрнекрэктомии гнойного очага и местной миопластике образовавшихся костных полостей и мягкотканных дефектов в сочетании либо с транспозицией лоскутов стопы, либо с трансплантацией кровоснабжаемых комплексов тканей из отдаленных участков человеческого тела.

Таблица 1. Виды лоскутов примененных при лечении остеомиелита пяточной кости

А) медиальный подошвенный кожно-фасциальный лоскут

Б) медиальный подошвенный кожно-фасциально-мышечный лоскут

в) медиальный подошвенный кожно-фасциальный лоскут в сочетании с длинной малоберцовой мышцей

Г) медиальный подошвенный кожно-мышечно-костный лоскут

Д) тыльный лоскут стопы

Е) наружный пяточный лоскут

Из таблицы № 1 видно, что наиболее часто (67,6 %) в качестве пластического материала использовался медиальный подошвенный лоскут в том или ином вариантах. Это связано с тем, что структура кожи вышеназванного комплекса тканей соответствует текстуре кожи опорной поверхности пятки и пяточного бугра, и что еще не менее важно — он чувствителен, поэтому устойчив к значительной механической нагрузке. Эти факторы являлись определяющими при планировании закрытия дефекта покровных тканей на подошвенной поверхности стопы в пяточной области.

Артериализированные лоскуты стопы в качестве пластического материала для ликвидации костного и мягкотканного дефектов в пяточной области применяли при сохранности подошвенной артериальной дуги и магистральных сосудистых пучков голени.

Показаниями к операциям с применением лоскутов стопы были:

  1. остеомиелитические язвы и свищевые ходы в мягких тканях пяточной области с поверхностным очагом деструкции пяточной кости (кортикальный остеомиелит);
  2. пристеночное и центральное расположение гнойного очага в пяточной кости в сочетании с дефектом покровных тканей площадью до 50 см ;
  3. сквозное (туннелеобразное) расположение остеомиелитического очага в пяточной кости с дефектом покровных тканей над ним площадью до 50 см ;

По данной хирургической технологии оперировано 34 пациента. Длительность оперативного вмешательства составляла в среднем 5 часов.

Трансплантаты из отдаленных участков человеческого тела в качестве пластического материала, представлены в таблице № 2. Их применяли с целью ликвидации костного и мягкотканных дефектов в пяточной области при повреждении одного из магистральных сосудистых пучков голени и (или) подошвенной артериальной дуги.

Таблица 2. Виды кровоснабжаемых трансплантатов примененных при лечении остеомиелита пяточной кости

А) лучевой кожно-фасциальный трансплантат

Б) лучевой кожно-фасциально-мышечный трансплантат

в) лучевой кожно-фасциальный арансилантат в сочетании с икроножной мышцей

г) лучевой кожно-фасциальный трансплантат в сочетании с камбаловидной мышцей

Д) локтевой кожно-фасциальный трансплантат

Е) торакодорсальный трансплантат

Ж) паховый трансплантат

Из таблицы № 2 видно, что у большинства больных наиболее часто (68,2%) в качестве пластического материала использовали комплексы тканей предплечья в том или ином вариантах. Это связано с тем, что забор вышеназванных комплексов тканей менее сложен и травматичен по отношению к другим; диаметр сосудов сосудистых пучков, как трансплантатов предплечья, так и реципиентной зоны голени, как правило, соответствуют друг другу, что значительно облегчает выполнение микрососудистых анастомозов. Кроме того, в последующем не было необходимости выполнять коррегиругощие операции, как это часто бывает при пересадках широчайшей мышцы спины на стопу.

Эти факторы были определяющими при планировании закрытия дефекта покровных тканей на стопе свободными кровоснабжаемыми комплексами тканей.

Показаниями к операциям с применением кровоснабжаемых комплексов тканей из отдаленных участков тела были:

  1. центральное расположение гнойного очага в пяточной кости с субтотальным или тотальным ее поражением в сочетании с дефектом покровных тканей над ними площадью более 50 см 2 ;
  2. пристеночное расположение гнойного очага в пяточной кости и остеомиелитические язвы и свищевые ходы в сочетании с дефектом покровных тканей над ними площадью более 50 см ;
  3. сквозное (туннелеобразное) расположение остеомиелитического очага в пяточной кости с субтотальным ее поражением с дефектом покровных тканей над ним площадью более 50 см 2 ;
  4. обширные дефекты покровных тканей с повреждением анатомических структур нескольких зон артериального кровоснабжения (проксимальной, срединной и латеральной подошвенной) стопы с остеомиелитом ее костей, в том числе пяточной.

По данной хирургической технологии оперировано 22 пациента. Длительность оперативного вмешательства составляла от 8 до 25 часов.

Результаты лечения. Положительный результат хирургического лечения получен у 53 больных (94,6 %). Возникновение острых нарушений кровообращения в пересаженных комплексах тканей наблюдалось у трех пациентов (5,4 %) при трансплантации из отдаленных участков тела.

Средние сроки лечения хронического остеомиелита пяточной кости в стационаре у этого контингента больных составили от 24 до 30 суток. При динамическом наблюдении после выписки их из стационара в сроки от 1 года до 8 лет не отмечено обострения остеомиелитического процесса.

Продолжили службу в Российской армии без изменения категории годности 44,5% военнослужащих, проходящих службу по контракту, и восстановлена трудоспособность у 37,1% гражданских лиц.

Заключение. Предлагаемые микрохирургические технологии лечения хронического остеомиелита пяточной кости позволяют сократить количество калечащих и отойти от практики традиционных многоэтапных реконструктивно-восстановительных операций, дают хороший анатомический и функциональный результат при незначительном количестве осложнений, а также уменьшают сроки стационарного лечения.

Литература

Что такое остеомиелит

Болезнь поражает костную ткань (остит), вызывает воспаление надкостницы (периостит), действует непосредственно на костный мозг (миелит). Вновь выявленный остеомиелит протекает остро. Если лечение длительное и не приводит к улучшению состояния, болезнь приобретает хроническое течение.

Остеомиелит может развиваться в любой части костной системы, чаще всего это трубчатые кости. Воспалительный процесс позвоночника является опасным для жизни неврологическим состоянием. Асептическое, неинфекционное поражение – это более легкий вариант остеомиелита. При инфекционном заболевании костей позвоночника происходит деформация и разрушение позвонковых тел.

Гнойный остеомиелит составляет около 4% от всех заболевших, причем мужчины болеют в два раза чаще, нежели женщины. По возрастным категориям в группу риска входят дети и люди преклонного возраста. Более всего заболеванию подвержен поясничный отдел позвоночника, реже грудной и шейный отделы. Положительный результат после лечения наблюдается у 60% больных, 30% пациентов переносят рецидивы в течение 5 лет, около 7% заболевших плохо поддаются лечению, молниеносное течение у 3% приводит к смерти.

Антибиотики при остеомиелите

Проблема адекватной антибактериальной терапии заключается в необходимости быстро подобрать эффективный препарат, действующий на максимально возможное количество предполагаемых возбудителей, а также создающий высокую концентрацию в костной ткани.

Остеомиелит чаще всего вызван стафилококками. Наиболее тяжелое течение заболевания связано с инфицированием синегнойной палочкой. В условиях длительного течения остеомиелита, хирургических операций, сопутствующих заболеваний микроорганизмы часто приобретают нечувствительность к антибиотика широкого спектра действия, например, к цефалоспоринам и фторхинолонам.

Поэтому для эмпирической терапии предпочтительно назначать линезолид. Менее удачным выбором будет ванкомицин, так как многие бактерии со временем приобретают устойчивость к нему.

Линезолид вводят внутривенно капельно. Он хорошо переносится. Из побочных эффектов чаще возникают тошнота, жидкий стул и головная боль. Лекарство можно применять у детей любого возраста, у него почти нет противопоказаний. Он выпускается под торговыми наименованиями Зеникс, Зивокс, Линезолид. В формах для приема внутрь выпускаются Амизолид и Роулин-Роутек.

Ванкомицин вводят внутривенно капельно. Он противопоказан в I триместре беременности и во время грудного вскармливания, при неврите слухового нерва, почечной недостаточности, индивидуальной непереносимости. Препарат выпускается под торговыми названиями Ванкомабол, Ванкомицин, Ванкорус, Ванкоцин, Веро-Ванкомицин, Эдицин.

В тяжелых случаях используются самые современные антибиотики – Тиенам или Меропенем. Если в микробной ассоциации, вызвавшей заболевание, присутствуют анаэробные микроорганизмы, к терапии подключают метронидазол.

Продолжительность курса антибиотиков составляет до 6 недель.

Иногда лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, влияющих на стафилококки:

  • защищенные пенициллины;
  • цефалоспорины;
  • фторхинолоны;
  • клиндамицин и другие.

Однако такое лечение обязательно должно быть подкреплено данными о чувствительности выделенных микроорганизмов.

Одновременно с длительной антибактериальной терапией необходимо проводить профилактику кишечного дисбиоза с помощью таких средств, как Линекс, Аципол, кисломолочных продуктов с живыми бактериями. При необходимости назначаются противогрибковые препараты (нистатин).

После лечения остеомиелита в стационаре и выписки больного домой для профилактики перехода в хроническую форму или развития обострения можно использовать некоторые народные рецепты:

  • сделать отвар из травы овса (в крайнем случае подойдут овсяные отруби) и делать из него компрессы на больную конечность;
  • сделать спиртовую настойку сирени: полную трехлитровую банку цветков или почек залить водкой и настоять в темном месте в течение недели, использовать для компрессов;
  • взять 3 кг грецких орехов, удалить из них перегородки и залить эти перемычки водкой, настоять в темном месте 2 недели; принимать по столовой ложке трижды в день в течение 20 дней;
  • смазывать пораженный участок соком алоэ или делать компресс из измельченных листьев;
  • натереть крупную луковицу, смешать со 100 г хозяйственного мыла; смесь прикладывать к коже возле свища на ночь.
Читайте также:  Пульпозное ядро межпозвоночного диска

Остеомиелит может вызвать осложнения со стороны окружающих тканей или всего организма. Они связаны с непосредственным распространением инфекции, нарушением кровообращения, интоксикацией, изменением обмена веществ.

Патологический перелом возникает в месте секвестра при незначительной травме. В этом случае больной не может наступить на ногу, появляется ненормальная подвижность костных отломков, возможна боль и отек.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление, которое может захватить кость, надкостницу или окружающие мышцы. Заболевание сопровождается лихорадкой, интоксикацией, болью и отеком конечности. Без лечения она может привести к заражению крови – сепсису.

При разрушении концов костей возможен патологический вывих в тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и других суставах. Он сопровождается нарушением формы конечности, болью, невозможностью двигать рукой или ногой.

Одно из частых осложнений остеомиелита – ложный сустав. Свободные края кости, образовавшиеся после операции по удалению гнойного очага, не срастаются, а лишь соприкасаются друг с другом. В этом месте кость остается подвижной. Отмечается нарушение функции конечности, боль в ней, иногда отек. Возникает слабость и атрофия мышц. Лечение ложного сустава довольно долгое. Часто необходимо применение аппарата Илизарова.

Анкилоз возникает при сращении суставных поверхностей костей, пораженных остеомиелитом, например, вследствие долгой неподвижности конечности. Он сопровождается отсутствием движений в суставе.

В результате иссечения свищей, уплотнения окружающих тканей может развиться суставная контрактура – снижение его подвижности.

Патологические переломы, ложные суставы, анкилозы, контрактуры приводят к деформации конечности, невозможности ходить или работать руками.

Может возникнуть аррозивное кровотечение, сопровождающееся постоянной кровопотерей и образованием внутритканевой гематомы. Нагноение окружающих мягких тканей приводит к развитию разлитого гнойного воспаления – флегмоны. Это опасное осложнение в некоторых случаях требует ампутации конечности.

При хроническом остеомиелите значительно страдают проходящие возле кости сосуды и нервы. Ухудшается кровоснабжение конечной (дистальной) части ноги или руки, ткани отекают, испытывают нехватку кислорода. Появляются длительные боли в конечности, возможно онемение и чувство покалывания кожи. Раздражение гнойным отделяемым из свища приводит к развитию дерматита и экземы.

В некоторых случаях на фоне остеомиелита развивается злокачественная опухоль кости – остеосаркома, которая имеет высокую степень злокачественности и быстро растет.

При длительном течении остеомиелита нарушаются процессы обмена веществ в организме. Напряжение компенсаторных механизмов приводят к усилению выработки белка, необходимого для заживления костной ткани. Одновременно могут появляться патологические белковые образования, откладывающиеся в почках и других органах.

Патогенные микроорганизмы из гнойного очага по кровеносным сосудам могут попасть в любой орган, вызвав его воспаление. Одним из частых общих осложнений является пневмония. Поражается также наружная сердечная сумка – перикард. Нередко возникает заражение крови – сепсис.

Если пациент имеет факторы риска остеомиелита, он должен о них знать. Необходимо принимать все меры по предупреждению различных инфекций, избегать порезов, царапин, вовремя обрабатывать повреждения кожи. Людям с диабетом необходимо постоянно следить за состоянием ступней, чтобы не допустить появления кожных язв.

Следует вовремя лечить кариес зубов, хронический тонзиллит, холецистит, пиелонефрит. Чтобы повысить неспецифическую защиту организма, необходимо следить за питанием и физической активностью, вести здоровый образ жизни.

Остеомиелит – воспалительный процесс в костном мозге, распространяющийся на окружающее костное вещество. Он может иметь острое или хроническое течение и проявляется болями в кости, лихорадкой, интоксикацией, образованием полостей и свищей с гнойным отделяемым. Лечение включает операцию и массивную антибактериальную терапию.

Лечение остеомиелита

Необходимо как можно раньше начать антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию, назначить прием витаминов, иммуномодуляторов, физиотерапевтические процедуры, соблюдение специальной диеты.

Хронический остеомиелит, не поддающийся консервативному лечению, требует оперативного вмешательства путем трепанации поврежденной кости, удаления секвестров, расширения, промывания диафиза и установки проточного дренажа для выполнения орошения кости антибиотиками в постоперационный период.

Пациента в обязательном порядке помещают в стационар, конечность иммобилизуют. В домашних условиях необходимо уложить человека в горизонтальное положение, обеспечить покой и вызвать скорую помощь.

Самостоятельно принимать антибиотики противопоказано, так как неправильная дозировка лекарственных средств приводит к выработке устойчивости бактериальной микрофлоры к определенной группе препаратов, вызывает нечеткое проявление симптомов, что значительно затрудняет диагностику.

Для снятия острого воспаления применяют антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов. Уменьшить болевой синдром помогают нестероидные противовоспалительные средства (Нурофен, Диклофенак, Мелоксикам). Одновременно нужно лечить первичное заболевание у профильных специалистов.

Дополнительные способы лечения остеомиелита назначают с 7–14 дня после проведения операции. К наиболее эффективным процедурам относится:

  • электрофорез;
  • УВЧ;
  • гипербарическая оксигенация;
  • лечебная гимнастика;
  • УФ-облучение.

Прогноз остеомиелита костей бедра, голени и стопы зависит от степени тяжести патологии, возраста пациента, вирулентности возбудителя инфекции, своевременно проведенного лечения. Наиболее высокий риск развития осложнений у больных, страдающих хронической формой заболевания, а самый благоприятный — при первичном остром воспалении.

Остеомиелит – это процесс инфекционного прогрессирования, который проникает внутрь кости, и вызывает воспаление. Многие думают, что при этом поражается только кость, однако, страдает так же и костный мозг в целом. Различают как острый остеомиелит, так и хроническую его форму. Существует определенная статистика, в которой указывается, что после травм и операций остеомиелит появляется только в 7% всех заболеваний, которые связаны с опорно-двигательными органами.

Картина заболевания непосредственно зависит от вида и формы остеомиелита, которая и показывает дальнейший ход лечения этого заболевания.

Поскольку классификация остеомиелита очень широка, выделяют несколько сфер, за которыми подразделяют заболевание. Так, прежде всего, распространен специфический и неспецифический остеомиелит. Первый вид характеризуется тем, что возникает он при таких заболеваниях как туберкулез в костях или суставах, сифилисе и других инфекционных заболеваниях. Второй – связан с тем, что заболевание прогрессирует вследствие деятельности бактерий, таких как стафилококк, кишечная палочка, стрептококк.

От того, каким именно способом бактерии приникают в кость, различают гематогенный остеомиелит и экзогенный. На начальных этапах прогрессирования различаются они только по способу происхождения, а далее протекает развитие остеомиелита этих форма идентично.

Когда у ребенка появляется боль в колене родители чаще всего думают об ушибе. Однако и у детей не так уж редко встречается такое серьезное заболевание как артрит. Многие считают, что болеют им только бабушки и дедушки, однако это заблуждение. Воспалением сустава могут страдать как молодые люди, так и дети.

Артрит коленного сустава у детей имеет ряд своих особенностей, в связи с чем диагностика его у детей затруднена. Во-первых, возникнуть он может даже в грудном возрасте. Маленькие дети не могут четко дифференцировать боль, сформулировать и предъявить конкретные жалобы.

Суставы младенца к моменту рождения полностью сформированы, однако костно-мышечная система имеет ряд своих возрастных особенностей, что влияет на возникновение и течение артрита у детей. Кости детей имеют более толстую, по сравнению со взрослыми надкостницу, хорошо кровоснабжаются, хрящи более мягкие, обмен веществ в костях и хрящевой ткани более интенсивный, иннервация несовершенна. На протяжении всего периода роста, у детей происходит такой же интенсивный рост костей, хрящ минерализируется и происходит укрепление связок.

Коленный артрит у детей – это болезнь воспалительного характера, поражающая один из самых крупных суставов – коленный. Болезнь делится на первичное – самостоятельно возникшее воспаление, так и вторичное – сопровождающие какое либо заболевание. По другому, недуг называют еще гонитом.

Причин этого заболевания большое разнообразие. В зависимости от этого выделяют:

  • Ревматический артрит
  • реактивный (возникший после инфекционной болезни)
  • ювенильный ревматоидный артрит
  • инфекционный (септический, бактериальный, гнойный)

Инфекционные агенты, проникая из внешней среды или хронического очага внутри организма, способны поражать любые ткани. В костях формируются гнойные расплавления с образованием секвестров – новых измененных фрагментов, обусловленных работой остеокластов. Эти клетки пытаются противостоять микробной агрессии, восстанавливая костные структуры.

В стандарт лечебных мероприятий входит консервативная помощь больному, хирургические способы воздействия на бактериальный процесс. Острое воспаление подразумевает небольшое вмешательство, ограничиваемое локальной трепанацией и налаживанием оттока гнойного содержимого. Протокол операции при хроническом остеомиелите может включать разные методики, вплоть до частичной резекции кости и наложения аппарата Илизарова.

Болезнь встречается у детей и взрослых — с самого рождения и до поздней старости. Основная причина остеомиелита – бактерии, которые проникают в костную ткань контактным или гематогенным путем. Среди микроорганизмов этиологическую основу составляют:

  • стафилококки, особенно золотистый;
  • стрептококки;
  • синегнойная палочка;
  • спорообразующие бактерии;
  • клебсиеллы, легионеллы и более редкие инфекционные агенты.

Более 90% всех остеомиелитов вызывается стафилококками и стрептококками. После проведения оперативных вмешательств на костной ткани по замене протеза при отсутствии надлежащей антисептики в рану попадают условно-патогенные микроорганизмы. Это усложняет выявление этиологического фактора, влияет на выбор антибиотика, так как подобная флора крайне малочувствительна.

Если до появления лечение гематогенного остеомиелита стопы было в основном оперативным и у детей сводилось к разрезам до кости, а у взрослых — к резекциям, то с применением терапии антибиотиками совершенно изменилось течение остеомиелитического процесса и надобность в оперативных вмешательствах почти отпала.

При раннем применении, в первые 2-3 дня, и правильном подборе антибиотиков быстро устанавливается нормальная температура и прекращаются боли. На рентгенограммах либо вообще не обнаруживаются патологические изменения, либо они ограничиваются ничтожными деструктивными очагами и тонкими периостальными наслоениями.

Некрозов и секвестров не бывает. При более позднем применении антибиотиков процесс также удается купировать, но деструктивные очаги в костях оказываются более выраженными, появляются некрозы и даже секвестры, которые при их небольших размерах в большинстве случаев бесследно рассасываются и замещаются новой костной тканью. В общем течение настолько благоприятно, что обычно болезнь заканчивается полным выздоровлением.

Читайте также:  Ортопедическая обувь для детей при косолапости

При старых хронических, периодически обостряющихся остеомиелитах стопы, если антибиотическая терапия не приносит успеха, приходится прибегать к и экскохлеации пораженного участка кости. При наличии свища рекомендуется перед введение в него раствора метиленовой синьки. Последняя окрашивает свищевой ход и отчасти гнойно-некротический очаг, что облегчает подход к очагу и более радикальное удаление его.

Доступ к очагу отнюдь не должен обязательно проходить через свищ, особенно если он находится на подошве, так как рубцы на опорной поверхности стопы нежелательны. Остающиеся после выскабливания небольшие полости не нуждаются в пломбировке, значительные же размеры полостей пломбируются либо ауто-, либо гомотрансплантатами.

Гнойный процесс, развивающийся в костном мозге – тяжелое заболевание, которое сложно диагностировать в начальном периоде. Воспаление костного мозга опасно для жизни, требует безотлагательной помощи и длительного лечения.

Есть два основных способа лечения остеомиелита – это консервативный и хирургический. Большая часть пациентов обходится без операции. Вовремя начатое лечение, после того как появились первые симптомы, может длиться от шести месяцев до двух лет без операции. Частота рецидивов и осложнения возникает у 14% пациентов.

Причины развития воспалений

Возбудитель может проникнуть внутренним (эндогенным) путем по кровеносным сосудам. Это гематогенный вид передачи инфекции, чаще он встречается у детей и подростков. При экзогенном пути внедрение микроорганизмов происходит из внешней среды, например, во время открытого перелома. Контактный вид развивается в результате инфицирования кости от воспаленных мягких тканей.

Асептическое течение остеомиелита позвоночника наблюдается при закрытых переломах, хирургических операциях.Основным возбудителем гнойного процесса является стафилококк золотистый, иногда кишечная палочка, синегнойная или стрептококк. Причины воспалительного заболевания костей позвоночника могут быть следующие:

  • наличие в организме инфекционных очагов – фурункулы, ангина, аденоиды;
  • открытые переломы, раны, язвы, проникающие ранения;
  • склонность организма к аллергическим реакциям;
  • снижение общего иммунитета;
  • недостаток питания, физическое истощение;
  • почечная и сердечная недостаточность, сахарный диабет;
  • неконтролируемый прием стероидов или психотропных препаратов.

Существуют и другие причины, например, использование необработанных инъекционных игл, медицинские катетеры тоже могут служить проводником инфекции. К группе риска относятся пожилые люди, а также лица, имеющие хронические заболевания.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пахомов Игорь Анатольевич

Хронический остеомиелит пяточной кости составляет от 7 % до 8 % среди общего числа случаев остеомиелита костей. Встречаются особые его формы, сложные с точки зрения коррекции повреждений. Рассмотрены вопросы, касающиеся разработки и обоснования оригинального реконструктивно-пластического метода хирургического лечения , повышающие его эффективность при опасности необратимого рубцового сморщивания покровных тканей над дефектом костного вещества пяточной кости .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пахомов Игорь Анатольевич

The reconstructive-and-plastic surgical treatment of calcaneus chronic osteomyelitis complicated by foot soft tissue collapse

Chronic calcaneus osteomyelitis makes up 7-8 % of the all cases of bone osteomyelitis , and there are its special forms, which are difficult from correction point of view. The problems related to development and substantiation of the original reconstructiveandplastic method of surgical treatment which increase its effectiveness in case of the risk of irreversible scarry corrugation of integumentary tissues above calcaneus bone defect are considered in the work..

Реконструктивно-пластическое хирургическое лечение хронического остеомиелита пяточной кости, осложненного коллапсом мягких тканей стопы

The reconstructive-and-plastic surgical treatment of calcaneus chronic osteomyelitis complicated by foot soft tissue collapse

Хронический остеомиелит пяточной кости составляет от 7 % до 8 % среди общего числа случаев остеомиелита костей. Встречаются особые его формы, сложные с точки зрения коррекции повреждений. Рассмотрены вопросы, касающиеся разработки и обоснования оригинального реконструктивно-пластического метода хирургического лечения, повышающие его эффективность при опасности необратимого рубцового сморщивания покровных тканей над дефектом костного вещества пяточной кости. Ключевые слова: остеомиелит, пяточная кость, лечение.

Chronic calcaneus osteomyelitis makes up 7-8 % of the all cases of bone osteomyelitis, and there are its special forms, which are difficult from correction point of view. The problems related to development and substantiation of the original reconstructive-and-plastic method of surgical treatment which increase its effectiveness in case of the risk of irreversible scarry corrugation of integumentary tissues above calcaneus bone defect are considered in the work.. Keywords: osteomyelitis, calcaneus, treatment.

Хронический остеомиелит пяточной кости составляет от 7 % до 8 % среди общего числа случаев остеомиелита костей [6, 12], и до сих пор его лечение — это трудная задача для ортопеда-травматолога. Особенности кровоснабжения пяточной кости, беззащитность вследствие отсутствия мышечного покрова, ранимость окружающих ее мягких тканей объясняют тяжесть протекания остеомиелита пяточной кости с формированием полостей, источающих гной, незаживающих ран с исходом в трофические язвы. Нередки случаи пара-травматической экземы, чередующейся с флегмонами стопы [13].

Безусловно, самыми тяжелыми для лечения случа -ями, имеющими неблагоприятный прогноз, являются те, при которых формируются дефекты костного вещества в пяточной кости, достигающие тотального и субтотального размера. В исторической ретроспективе лечение остеомиелита костей хоть и являлось комплексным (медикаментозным, консервативным и оперативным), но ключевую роль играло радикальное оперативное вмешательство, направленное на эрадикацию гнойного процесса в области пяточной кости путем хирургической санации гнойного очага, которое предусматривало экскохлеацию полости [4, 9] с последующей ультразвуковой обработкой гнойных полостей и промывным дренированием [25]. Весьма значимым этапом лечения стало замещение дефекта пяточной кости собственными тканями или искусственными материалами [3, 7] с закрытием

трофических язв полнослойными и расщепленными местными и свободными васкуляризируемыми лоскутами [24, 18].

По мере накопления клинического материала и обобщения результатов субтотальной и тотальной кал-канеоэктомии появились признаки неоднозначности результатов лечения, несмотря на надежное купирование гнойного процесса в пяточной кости, что потребовало поисков новых эффективных методов коррекции рассматриваемой патологии, что и послужило целью нашего исследования.

Цель исследования: разработка и обоснование реконструктивно-пластического метода хирургического лечения остеомиелита пяточной кости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данном исследовании приведены результаты комплексного хирургического лечения 2 пациентов мужского пола, 27 и 26 лет, страдавших хроническим посттравматическим остеомиелитом, свищевой формой. У обоих пациентов отмечались явления паратравматической экземы в течение минимум 2,5 лет. Критерием для отбора была форма заболевания, характеризующаяся субтотальным дефектом пяточной кости и потенциальным необратимым коллапсом мягких тканей пяточной области. Ни в одном случае не отмечено поражения суставов и сахарного диабета. Результаты лечения прослежены в течение 5 лет (табл. 1). Пациенты были обследованы: проведены рентгенологическое обследование, МСКТ пяточных костей, анализ раневой микробиоты.

Причиной субтотального поражения мягких тканей стопы у одного из пациентов послужило ранение стопы гвоздем с последующим инфицированием S. aureus, у второго — инфекция области хирургического вмешательства после операции по поводу перелома, с инфицированием Ps. aeuroginosa.

Пациентам проведено двухэтапное лечение, включающее в рамках первого этапа хирургическую санацию гнойного очага, имплантацию цементного спейсе-ра в область дефекта пяточной кости. Вторым этапом было проведено удаление металлического спейсера и выполнена костная пластика пяточной кости комбинированными трансплантатами. Проводимое исследование было одобрено на заседании локального этического комитета, пациенты дали добровольное согласие на участие в исследовании до начала последнего.

остеомиелитического очага. В результате радикального вмешательства получают выраженный дефект пяточной кости (костные структуры представлены подтаранным отделом и передним отростком) и избыток мягких тканей, формирующий полость вокруг остатка пяточной кости. Полость многократно обрабатывают раствором антисептиков, производят интраоперационный сеанс фонофоре-за с антибиотиками. Полость тампонируют салфетками с перекисью водорода. Учитывая объем и форму секвестра пяточной кости, конфигурацию линии опорной поверхности пяточной кости и предварительно оцененный по КТ объем ее дефекта, согласно методике подготавливают костный цемент с антибиотиками. Полученной цементной массе на стадии полимеризации придают форму утраченной части пяточной кости и укладывают ее на предварительно обработанное перекисью водорода и просушенное сухими салфетками ложе. По окончании полимеризации устанавливают активный трубчатый дренаж, производят послойное ушивание мягких тканей над спейсером. В послеоперационном периоде проводят перевязки, физиолечение, антибактериальную терапию согласно результатам посева раневого отделяемого на патогенную микробиоту. После заживления осуществляют гипсовую иммобилизацию в течение 6 недель. После снятия гипса пациенты начинают дозированную нагрузку на ногу, продолжают реабилитационное лечение, состоящее в массаже, ЛФК, физиолечении. Пациенты используют стельки-супинаторы, им рекомендуют лечебное плавание в бассейне. Через 1 год проводят оперативное удаление спейсера и при отсутствии противопоказаний выполняют костную аутопластику пяточной кости в благоприятных условиях купированного воспаления и сохраненного объема покровных мягких тканей опорной пяточной области.

Клинический пример. Пациент В., 33 года, и/б №1593/2005, обратился за амбулаторной помощью в Новосибирский НИИТО с признаками остеомиелита пяточной кости правой стопы посттравматического ге-неза (рис. 1). Проведенное пациенту обследование с вы-

Рис. 1. Внешний вид пораженной части стопы пациента В., 33 лет. Видны выраженная паратравматическая экзема и функционирующий свищ в центре пяточной зоны

Читайте также:  Электрофорез с эуфиллином на шейный отдел ребенку для чего

Рис. 2. Боковая (а), аксиальная (б) рентгенограммы, плантарный МСКТ-срез пяточной кости (в) пациента В., 33 лет: видны остемиелити-ческая полость и дефект костного вещества тела, фрагменты инородного тела (гвоздя)

полнением забора биоматериала и бактериологического посева выявило присутствие штамма Staphylococcus aureus с множественной антибиотикоустойчивостью. Проведенная рентгенография пяточной кости в двух проекциях позволила диагностировать остеомиелит пяточной кости (рис. 2).

На рисунке 2, в показан плантарный срез, полученный в ходе проведения МСКТ-исследования, на котором видны остеомиелитическая полость и дефект костного вещества тела пяточной кости, фрагменты инородного тела (гвоздя), секвестр в остеомиелитиче-ской полости правой стопы.

С учетом данных МСКТ и лучевой диагностики пациенту был установлен окончательный диагноз: посттравматический остеомиелит, свищевая форма, хроническая стадия; паратравматическая экзема кожных покровов. Это явилось основой для определения показаний к выполнению купирования явлений экземы и последующего хирургического лечения в объеме: хирургическая санация остеомие-литического очага, некросеквестрэктомия, пломбировка санированной полости имплантатом из костного цемента.

У пациента наступило заживление раны и была достигнута цель первого этапа лечения —предотвращение коллапса мягких тканей пяточной области. Через год после заживления раны пациенту был про-

Рис. 3. Контрольные послеоперационные рентгенограммы пяточной области правой стопы пациента В., 33 лет, в боковой и аксиальной проекциях. Виден цементный имплантат, замещающий дефект пяточной кости и предотвращающий необратимый коллапс мягких тканей

веден окончательный этап хирургического лечения в объеме: удаление цементного имплантата и комбинированная алло- и аутопластика дефекта пяточной кости (рис. 3).

Рис. 4. Контрольные боковая (а) и аксиальная (б) рентгенограммы пяточной кости пациента В. 33 лет, через 1 год после костной аутопластики пяточной кости. Достигнута окончательная перестройка имплантатов

По мере накопления клинического материала и обобщения результатов субтотальной и тотальной калканеоэктомии появились признаки неоднозначности результатов лечения. Клинические проявления ортопедических последствий калканеоэктомии оказались столь тягостны для пациента, что потребовали эффективного решения. [4]. Оказалось, что нарушается формообразующая функция пяточной кости и возникает необратимый коллапс мягких тканей пяточной области, что вызывает отсутствие опоры под таранной костью и неопорность всей стопы [10, 20]. Существующие методы лечения не способны обеспечить восстановления не только необходимого объема коллабированных мягких тканей покровной и опорной области пяточной кости, но и жировой подушки пяточной области — этого уникального анатомического образования и высокоэффективного амортизатора [10, 11]. Сложность патологии вынудила ряд исследователей предложить съемный протез пяточной кости [1, 2, 10], но в течение последних десятилетий были предложены различные реконструктивно-пластические подходы, из которых даже с помощью наиболее эффективной операции — калканеогенеза — невозможно восстановить исходную форму и функцию пяточной кости в длительные сроки [20, 14].

Причиной неудач современных методов лечения хронического остеомиелита пяточной кости является разделение лечения на 2 этапа: во-первых, купирование гнойного процесса, во-вторых, исправление ортопедических последствий на фоне коллапса и фиброза мягких тканей, укрывающих пяточную область.

Улучшение результатов лечения данной категории больных можно достигнуть путем объединения этих методов воедино: купирования гнойного процесса и сохранения формы (вместительности) мягких тканей заднего отдела стопы. Решение поставленной задачи позволяет достичь желаемого результата: лечебный эффект заключается в создании условий для эрадикации гнойного процесса и замещении утраченной формообразующей функции путем использования цементного спейсера, повторяющего форму утраченной части пяточной кости, изготовленного ех temporе. Прерывание гнойного процесса на фоне спейсера позволяет хирургу получить возможность произвести реконструктивно-пластическую операцию в благоприятный период затухшего воспаления в отдаленные сроки на фоне сохранного объема мягких тканей пяточной области и полностью восстановить форму пяточной кости, что определяет максимальную реабилитацию пациента.

Анализ существующих методов лечения позволил нам предложить собственный метод, который позволяет предотвратить коллапс и рубцовое перерождение мягких тканей пяточной области, в результате чего стала возможна полноценная костная пластика пяточной кости в условиях сохранного объема мягких тканей и отсутствия инфекционного процесса. Таким методом стало использование цементного спейсера. Естественно, использование цементного спейсера нельзя назвать новым методом лечения, поскольку спейсе-ры используются в хирургии эндопротезов длительное время, но предложенный спейсер имеет важные особенности — он опирается на сохраненные мягкие ткани, включая жировую подушку пяточной области. Таким образом, двухэтапное лечение с использованием опорного спейсера на первом этапе представляется эффективным методом лечения хронического остеомиелита пяточной кости с ее грубыми дефектами и нарушением формообразующей функции.

Разработанный метод двухэтапного реконструк-тивно-пластического вмешательства позволяет эффективно устранить повреждения мягких тканей и костных структур, развившихся вследствие остеомиелита пяточной кости.

Фактором обеспечения эффективности предложенного модифицированного вмешательства является восстановление формообразующей функции и необходимого объема коллабированных мягких тканей покровной и опорной области пяточной кости.

1. Майко В. М. Костная пластика при ампутациях и реампутациях нижней концовки: автореф. дис. канд. мед. наук. Винница, 2001. 20 с. (укр.)

3. Никитин Г. Д., Агафонов И. А. Трансмиопластика полостей в пяточной кости // Повреждения и заболевания стопы: респ. сб. науч. работ. Л., 1979. Вып. IV. С 54-57.

4. Кернерман Р. П. Кожно-мышечная пластика гнойных костных полостей голени, области голеностопного сустава и предплюсны: метод. рекомендации. Новосибирск,1981. С. 15-23.

5. Сулима В. С. Костно-пластическое лечение больных на хронический остеомиэлит (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. д-ра мед. наук. Киев, 2003. 36 с. (укр.)

6. Несвободная пластика осевыми мышечными лоскутами при остеомиелите стопы: (обзор лит.) / Р. М. Тихилов [и др. ] // Травматология и ортопедия России. 2009. N 2 (52) С. 136-143.

7. Фархан Махмуд Махмуд Применения гвдроксилапатитно! керамики, обогащенной ионами серебра, для пластики костных пустот (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 2001. 20 с.

8. Способ лечения хронического остеомиелита с дефектом кости: пат. 2097001 Рос. Федерация. .№ 94025796/14; заявл. 07. 12. 94; опубл. 27. 11. 97 (по данным на 07. 09. 2007 прекратил действие).

9. Черкес-Заде Д. И., Каменев Ю. Ф. Хирургия стопы. Изд. 2-е. М. : Медицина, 2002. С. 181-182.

10. Шаповалов С. Г. Экспандерная дермотензия в системе реабилитации пациентов, перенесших ожоги // Медико-биол. и соц.-псих. проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2010. № 4, ч. 1. С. 24-26.

11. Новые технологии восстановительного лечения больных с остеомиелитом пяточной кости / Юркевич В. В. [и др. ] // Успехи современного естествознания. 2004. № 2. С. 35.

12. Antoniou D, Conner AN. Osteomyelitis of the calcaneus and talus // J. Bone Jt. Surg. 1974. Vol. 56-A, No 2. P. 338-345.

13. Bhattacharyya A., Das R. Gaenslen’s split heel approach for the treatment of chronic osteomyelitis of the calcaneus: a series of three cases // The Foot and Ankle Online Journal. 2010. Vol. 3, No 11. P. 3.

14. Calcaneogenesis / M. R. Brinker [et al. ] // J. Bone Jt. Surg. 2009. Vol. 91-B, No. 5, P. 662-665.

15. Crandall R. C., Wagner F. W. Jr. Partial and total calcanectomy. A review of thirty-one сonsecutive cases over a ten-year period // J. Bone Jt. Surg. 1981. Vol. 63-A. P. 152-155.

16. Gaenslen F. J. Split-heel approach in osteomyelitis of os calcis // J. Bone Jt. Surg. 1931. Vol. 13-A. P. 759-772.

17. Horwitz T. Partial resection of the os calcis and primary closure in the treatment of resistant large ulcers of the heel with or without osteomyelitis of the os calcis // Clin. Orthop. 1972. Vol. 84. P. 149-153.

18. Isenberg J. S., Costigan W. M., Thordarson D. B. Subtotal calcanectomy for osteomyelitis of the os calcis: a reasonable alternative to free tissue transfer // Ann. Plast. Surg. 1995. Vol. 35. P. 660-663.

19. Ilizarov G. A. Transosseus Osteosynthesis. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 1992. P. 626-629.

20. Jahss M. H. Disorders of the foot and ankle: medical and surgical management. Philadelphia: Saunders, 1991. 2nd ed. P. 2326-2353.

21. Calcaneal osteomyelitis: an analysis of aetiology and pathogenic organisms / R. T. Laughlin [et al. ] // Foot Ankle Surg. 1999. Vol. 5, No 3, P. 171177.

22. Carek P. J., Dickerson L. M., Sack J. L. Diagnosis and management of osteomyelitis // Am. Fam. Physician. 2001. Vol. 63, No 12. P. 2413-2420.

23. Experimental evaluation of the antibiotic carrying capacity of a muscle flap into a fibrotic cavity / R. C. Russell // Plast. Reconstr. Surg. 1988. Vol. 81, No 2. P. 162-170.

24. WolI T. S., Beals R. K. Partial calcanectomy for the treatment of osteomyelitis of the calcaneus // Foot Ankle. 1991. Vol. 12. P. 31-34.

Рукопись поступила 21. 02. 11. Сведения об авторе:

Пахомов Игорь Анатольевич — Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, ст. н. с., руководитель функциональной группы подиатрии при отделении эндопротезиро-вания и эндоскопической хирургии суставов, к. м. н., e-mail: IPahomov@niito. ru.

Читайте также:
Adblock
detector