Криоглобулинемический васкулит при гепатите с

Речь идет о пациентах с криоглобулинемическим васкулитом. Причем даже тех, у которых был зафиксирован устойчивый вирусологический ответ после окончания терапии гепатита С.

Исследователи из Барселоны утверждают, что 10 % пациентов, имевших на момент начала терапии хронического гепатита С симптомы криоглобулинемического васкулита, сталкиваются с проявлениями этого заболевания даже после излечения от гепатита.

Криоглобулинемический васкулит — васкулит, или воспаление сосудов, развивающееся в результате отложения в сосудах малого диаметра криоглобулинов и характеризующееся их наличием в сыворотке крови. Криоглобулины — белки сыворотки крови, которые появляются в организме при различных патологических состояниях (при миеломе, нефрозе, циррозе печени, ревматизме, лимфосаркоме, лейкозах, вирусном гепатите С и некоторых других заболеваниях).

По словам исследователей, клинический и иммунологический ответы у пациентов с васкулитом существенно улучшаются после избавления от вируса гепатита С. Однако у небольшой доли пациентов криоглобулинемия может персистировать в течение 2-х лет после элиминации вируса.

Среди 46 пациентов с симптомами васкулита только четверо не ответили на терапию гепатита С препаратами прямого противовирусного действия (ПППД). Полного иммунного ответа достигли 43 % пациентов с симптомами васкулита и 70 % пациентов без симптомов. Под полным иммунным ответом подразумевались отрицательный результат анализа на криоглобулины и нормализация факторов комплемента и ревматоидного фактора.

У пяти пациентов женского пола в течение периода наблюдения после окончания терапии (составлял в среднем 24 месяца) наблюдался рецидив криоглобулинемического васкулита, включая три случая геморрагической сыпи, один случай липоидного нефроза и один летальный исход острого мезентериального тромбоза, произошедший спустя один год после завершения терапии. Все пациентки добились устойчивого вирусологического ответа после терапии гепатита.

Выводы исследователей были представлены на Международном конгрессе специалистов в области заболеваний печени в Париже.

Указатель описаний ЛС

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит — васкулит с криоглобулинемическими иммунными де­позитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) прежде всего кожи и клубочков почек, сочетающийся с сывороточной криоглобули- немией.

Преднизолон Целекоксиб Цитостатические ЛС

Криоглобулины — сывороточные иммуноглобули­ны, обладающие аномальной способностью к обрати­мой преципитации или образованию геля при низкой температуре.

Точная распространенность заболевания неизвест­на в связи с тем, что криоглобулинемия возникает при инфекционных, аутоиммунных, системных, лимфопролиферативных и иных заболеваниях ши­рокого спектра. Криоглобулинемический васкулит развивается у 30% больных эссенциальной смешан­ной криоглобулинемией, чаще у женщин в возрасте около 50 лет.

В зависимости от состава криоглобулины разделяют на 3 основных типа.

■ Криоглобулины I типа состоят из моноклональных иммуноглобулинов (IgG, IgA или IgM), реже моно­клональных легких цепей (белок Бенса—Джонса). Криоглобулинемия этого типа, как правило, ассо­циируется с лимфопролиферативными заболева­ниями.

■ Криоглобулины II типа (смешанная криоглобули- немия) состоят из моноклональных иммуноглобу­линов (обычно IgM, реже IgA или IgG), обладаю­щих антиглобулиновой активностью против поли­клонального IgG.

■ Криоглобулины III типа (смешанная криоглобулине- мия) состоят из поликлональных иммуноглобулинов одного или нескольких классов, иногда неиммуног­лобулиновых молекул (фибронектина, липопротеи- дов, компонента С3 комплемента).

Смешанная криоглобулинемия II и III типов может быть эссенциальной или сочетаться с инфекционны-

ми или аутоиммунными заболеваниями, а также хроническими заболеваниями печени.

Этиология и патогенез

Криоглобулины обнаруживают при за­болеваниях крови, бактериальных ин­фекциях (бактериальный эндокардит, постстрептококковый гломерулонеф­рит, лепра, сифилис, лаймская болезнь); паразитарных инфекциях (шистозома- тоз, токсоплазмоз, малярия); системных болезнях соединительной ткани (СКВ, РА, УП, синдром Шегрена, системная склеродермия); при хронических забо­леваниях печени, саркоидозе, опухолях и др. В небольших количествах криогло­булины обнаруживаются у здоровых людей, чаще в возрасте старше 60 лет.

Частое обнаружение патологии пече­ни позволило предположить, что в раз­витии эссенциального криоглобулине- мического васкулита играют роль гепа- тотропные вирусы. Частота выявления маркеров гепатита В варьирует от 0 до 74%, антител к ВГС у 30—98% больных криоглобулинемией II, реже III типа. По данным полимеразной цепной реакции, активная репликация ВГС выявляется в 71—86% случаев. Появились также со­общения об обнаружении у больных криоглобулинемией маркеров инфекции Т-лимфотропного вируса человека типа 1, а в отдельных случаях — вирусом Эп­штейна—Барр, ВИЧ.

Патофизиологической основой заболе­вания служит васкулит мелких сосудов с криоглобулинемическими иммунными депозитами. Ведущими механизмами его развития являются:

■ отложение криопреципитируемых им­мунных комплексов в органах-мише­нях;

■ хроническая пролиферация лимфоци­тов, связанная с образованием монокло­нальных и поликлональных РФ, иногда трансформирующаяся в злокачествен­ную лимфому;

■ хроническое инфицирование гепатот- ропными вирусами.

Клинические признаки и симптомы

Пальпируемая пурпура на нижних ко­нечностях, реже в области живота и яго­диц является наиболее частым признаком заболевания.

Симметричные мигрирующие полиар- тралгии достаточно характерны. Иногда они сочетаются с утренней скованностью и вовлечением проксимальных межфа- ланговых, пястнофаланговых и коленных суставов, реже голеностопных и локте­вых суставов.

Периферическая нейропатия наблю­дается у большинства больных. Прояв­ляется парестезиями и онемением ни­жних конечностей и в некоторых случа­ях является первым признаком заболе­вания.

Читайте также:  Дегенеративные изменения заднего рога медиального мениска 2 степени

Синдром Шегрена возникает у 14—40% больных.

Поражение почек. Клинические при­знаки (гематурия, протеинурия, нефро­тический синдром и АГ) выявляются на поздних стадиях заболевания.

Поражение печени встречается с высо­кой частотой.

Синдром Рейно иногда служит ранним проявлением заболевания и развивается у 1 /3 больных.

Другие симптомы. В некоторых случа­ях течение заболевания осложняется аб­доминальными болями, легочным крово­течением или развитием ИМ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Изменения в картине крови. Диагности­ческим признаком заболевания являет­ся увеличение концентрации криоглобу­линов в сыворотке и высокие титры РФ класса IgM. Как правило, наблюдается гипокомплементемия (снижение кон­центрации компонентов комплемента C1q, С4, С2 и СН50 при нормальной кон­центрации С3 отражает холодовую ак­тивацию комплемента). Более чем у 50% больных обнаруживается АНФ. Часто у больных криоглобулинемическим вас- кулитом в сыворотке обнаруживают маркеры вирусного гепатита C, реже ге­патита B.

Криоглобулинемию обычно дифферен­цируют от первичной и вторичной (раз­вивающейся на фоне опухолей, острого или хронического воспаления, аутоим­мунных заболеваний) криофибриноге- немии, связанной с наличием в плазме крови преципитирующегося на холоде фибриногена. Криофибриногенемия так­же часто встречается у больных с IgA нефропатией. Кроме того, следует ис­ключать геморрагический васкулит, за­болевания крови (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии, лейко­зы), системные заболевания соедини­тельной ткани и др.

Основной метод лечения — терапия ГКС и противовирусными ЛС (особенно для поддержания ремиссии). Низкие дозы обычно эффективны при кожной пурпу­ре, артрите и слабости. Высокие дозы ГКС в сочетании с цитостатиками ис­пользуют для лечения более тяжелых проявлений заболевания — поражения почек, периферической нейропатии, се- розита.

У некоторых больных особенно эффективна пульс-терапия ГКС. Лече­ние имеет некоторые особенности, свя­занные с носительством ВГС.

Умеренно тяжелое течение

I Интерферон-ав/м по 3 млн ЕД I 3 р/нед, 6 мес

Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг/сут в 2—3 приема (после еды),

2— 4 нед (до получения клинического эффекта).

Через 2—4 нед (или после достиже­ния эффекта) дозу преднизолона уменьшают по 5 мг в 2 нед до достиже­ния дозы 20 мг/сут; затем следует сни­жать дозу на 10% каждые 2 нед до дозы 10 мг/сут; после этого снижать дозу по 1/сут каждые 4 нед.

I Интерферон-а в/м по 3 млн ЕД I 3 р/нед, 6—12 мес

I Преднизолон внутрь менее 7,5 мг/сут,

I Циклофосфамид в/в 0,5—1 мг/кг 1 раз в 3 нед, 6 мес

I Преднизолон в/в 0,5—1,0 мг/кг 1 р/сут, 3 сут.

I Преднизолон внутрь 0,5—1,0 мг/кг 1 р/сут, 6 мес.

Через 2—4 нед (или после достижения эффекта) дозу преднизолона уменьшают по 5 мг в 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут; затем следует снижать дозу на 10% каждые 2 нед до дозы 10 мг/сут; по­сле этого снижать дозу по 1 мг/сут каж­дые 4 нед.

I Интерферон-а в/м по 3 млн ЕД I 3 р/нед, 6—12 мес

I Рибавирин внутрь по 500 мг 4 р/сут,

Потенциально смертельное течение

I Циклофосфамид внутрь 2 мг/кг/сут I в 2 приема, 6 мес

I Преднизолон в/в 500—1000 мг, 3 сут. Затем:

I Преднизолон внутрь 1 мг/кг I в 2 приема, 6 мес.

Фармакотерапию сочетают с проведе­нием плазмафереза (по 3 л плазмы 3 р/нед в течение 2—3 нед).

I Интерферон-а в/м по 3 млн ЕД I 3 р/нед, 6—12 мес

I Рибавирин внутрь по 500 мг 4 р/сут,

Поскольку основным симптомом этого заболевания является ортостатическая пурпура, усиливающаяся на холоде, боль­ные должны избегать переохлаждения и длительного пребывания в одной позе.

Имеются данные о высокой эффектив­ности специальной диеты с низким со­держанием белка при кожных проявле­ниях, нефропатии и неспецифических симптомах.

Терапия НПВС позволяет контроли­ровать выраженность суставных симп­томов. Однако, учитывая, что у больных криоглобулинемическим васкулитом ча­сто наблюдается хроническое прогресси­рующее поражение печени, а НПВС при­суща гепатотоксичность, они должны применяться с осторожностью.

Диклофенак внутрь по 25—50 мг

2— 3 р/сут, не более 4—6 нед или Ибупрофен внутрь по 400 мг 4 р/сут, не более 4 —6 нед или Индометацин внутрь по 25—50 мг 4 р/сут, не более 4—6 нед.

При непереносимости или противопо­казаниях к назначению неселективных ингибиторов циклооксигеназы можно применять альтернативные ЛС: Лорноксикам внутрь

по 8 мг 2 р/сут (в первые сутки возможно применение по 16 мг 2 р/сут), не более

Мелоксикам внутрь по 7,5 мг 2 р/сут, не более 4—6 нед;

Целекоксиб внутрь 100—200 мг 1 р/сут, не более 4—6 нед.

Оценка эффективности лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения

Ошибки и необоснованные назначения

Определяется прогнозом фоновых за­болеваний. Самой частой причиной смерти являются поражение почек и печени, болезни сердечно-сосудистой системы и лимфопролиферативные за­болевания.

1. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина

Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Яро­славль: Верхняя Волга, 1999.

2. Arend W.P., Michel B.A., Bloch D.A., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Ta- kayasu arteriitis. Arthritis Rheum. 1990; 33:1129—32.

3. Bird H.A., Esselinckx W., Dixon A.S., et al. An evaluation of criteria for polymyal­gia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 1979; 38: 434—9.

Читайте также:  Тендинит ахиллова сухожилия симптомы лечение

4. Exley A.R., Bacon P.A., Luqmani R.A., et al. Development and initial validation of the vasculitis damage index for the stan­dardized clinical assessment of damage in the systemic vasculitides Arthr. Rheum. 1997; 40: 371—80.

5. Gross W.L. New concept in treatment pro­tocols for severe systemic vasculitis. Curr. Opin. Rheumatol. 1999; 11: 41—46.

6. Hunder G.G., Bloch D.A., Michel B.A., et al. The American College of Rheumatolo­gy 1990 criteria for the classification of giant cell arteriits. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1122—8.

7. Jane D. Evidence-based treatment of sys­temic vasculitis. Rheumatology 2000; 39: 585—95.

Гепатит С (HCV) – это серьёзное инфекционное заболевание, определяющееся не только высоким уровнем хронизации процесса, но и внепеченочными осложнениями. Медицинские специалисты выделяют более десяти заболеваний, ассоциирующихся с вирусом гепатита: поражение почек, нервной и кровеносной системы, глаз и т.д. Но особое внимание у учёных вызывает криоглобулинемия при гепатите С – патологический процесс, характеризующийся наличием в сыворотке крови иммуноглобулинов, что выпадают в осадок при понижении температуры тела (ниже 37 °С).

Криоглобулиновый васкулит как внепечёночное проявление гепатита С

Внепечёночные осложнения HCV обуславливаются аутоиммунным процессом в организме, характеризующимся поражением всех органов и тканей заражённого вирусом человека. Иммунная реакция организма провоцирует развитие васкулита, различных высыпаний на кожных покровах, панкреатита и других патологических процессов. Осложнения оказывают негативное влияние на функционирование нервной и иммунной систем больного, почек, поражают кожные покровы и суставы.

Васкулит, являющийся внепечёночным проявлением развития HCV, проявляет себя в виде криоглобулинемии. Основной симптом начала патологического процесса в организме – появление сыпи на ногах.


Помимо этого, могут появиться такие симптомы:

  • невропатия периферического типа;
  • лихорадка;
  • увеличение размеров лимфоузлов;
  • зуд;
  • боль и ломота в мышцах;
  • рубцы на коже.

Причины синтеза криоглобулинов при гепатите С плохо изучены и пока остаются неизвестными.

Осведомлённость медицинских специалистов различных специализаций о вероятности развития cryoglobulinemia у пациентов с HCV, о её симптомах и патогенезе важна для своевременного обнаружения патологии и назначения эффективного лечения. Терапия назначается в каждом случае индивидуально.

Причины развития недуга

Криоглобулинемия при гепатите – это патология, которая характеризуется выработкой в крови больного специфических белков (иммуноглобулинов). Эти вещества, называемые криоглобулинами, при высоких температурах растворяются, а при низких (ниже 37° С) выпадают в осадок.


Иммунитет человека начинает выработку защитных антител, реагируя на вторжение патогенной микрофлоры:

У здорового человека антигены выводятся из организма без патологий. Но васкулит провоцирует их накопление, иммуноглобулины оседают на стенах мелких и крупных сосудов, разрушая их.

При HCV антигены – это белки, что входят в состав ядра вируса. На сегодняшний день механизм развития криоглобулинемии до конца ещё не изучен.

Как показывает медицинская статистика, в незначительном количестве криоглобулины обнаруживаются в сыворотке крови у 40% населения. При этом симптоматика васкулита проявляется крайне редко. Иногда симптомы патологии проявляются у пациентов, у которых в крови отсутствуют соответствующие белки. Причины, описанные выше, не дают исследователям возможности изучить механизм развития недуга и разработать мероприятия профилактического характера.

Классификация васкулита криоглобулиновой формы


Как уже было описано выше, криоглобулины – это специфические иммуноглобулины, которые определяются в сыворотке крови человека. Вещества преципитируют (осаждаются) на стенках сосудов при понижении температуры тела ниже 37 °С, а при нагревании криоглобулины растворяются.

Эти специфические белки можно разделить на 3 категории, зависящие от компонентов, входящих в их состав:

  • включающие иммуноглобулин моноклонального типа, соединённый с поликлональным иммуноглобулином;
  • включающие иммуноглобулин моноклонального типа одного класса;
  • включающие соединения иммуноглобулинов различных классов, а также молекулы неиммуноглобулинового класса.

Заболевание может носить эссенциальную (первичную) форму, а также вторичную – развивающуюся на фоне гепатита С или иных инфекционных процессов в организме.

Выделяют 3 типа криоглобулинемии:

  • I тип – моноклональная форма;
  • II и III тип – это смешанный патологический процесс, поскольку в заболевание вовлечено несколько разновидностей белков.


При гепатите С чаще всего развивается криоглобулиновый васкулит тип II. Этот тип патологии встречается в 60 процентах случаев. В сыворотки крови присутствуют иммуноглобулины нескольких классов.

Основной признак заболевания типа II – мезангиальный отёк тканей.

При инфекционных процессах в организме бактериального или вирусного характера, а также коллагенозе развивается криоглобулинемия третьего типа. В сыворотке крови анализы выявляют присутствие смешанных иммуноглобулинов практически всех разновидностей. Патология может спровоцировать развитие иммунокомплексного нефрита. Встречается в 50 процентах случаев.

Клинические проявления криоглобулинемического васкулита

Васкулит криоглобулинемической формы отличается разнообразием симптомов, характерных и для других патологических процессов в человеческом организме.

Основные признаки криоглобулинемии:

  • высыпания на кожных покровах;
  • сильная слабость, хроническая усталость;
  • ломота и болезненность в мышцах и суставах.
Читайте также:  Ревматоидный фактор и с-реактивный белок

В начале развития патологии у больного уменьшается чувствительность кожи. Но через определённое время на теле, особенно на ногах, появляется пурпура – маленькие участки кровоизлияний. Последний симптом связан с повреждением крошечных сосудиков. Кожная сыпь, возникающая в области нижних конечностей, не только видна невооружённым взглядом, но и ощутима. Участки пурпуры немного возвышаются над кожными покровами и отличаются плотной структурой. Когда сыпь проходит, на её месте остаётся ярко выраженная гиперпигментация кожи – скопление кровяных клеток после разрушения сосудов.


Васкулит, вызванный криоглобулинемией, практически в 100 процентах случаев сопровождается ломотой и болями в суставах. Заболевание может негативно влиять не только на мелкие, но и на крупные суставы (тазобедренный или коленный). Усилению болезненных ощущений способствуют сопутствующие респираторно-вирусные инфекции или переохлаждение организма. Хронический васкулит может спровоцировать развитие артрита. Некоторые пациенты жалуются на болезненные ощущения в мышцах.

Такой патологический процесс иногда сопровождается поражением периферической нервной системы, что характеризуется снижением чувствительности кожных покровов. В единичных случаях у больных криоглобулинемией отмечаются парезы и параличи.

Если заболевание затрагивает сосуды мозга, у пациента могут развиться нарушения речи и двигательных функций.

Часто патология затрагивает жизненно важные органы, включая дыхательную систему. У больного отмечается кашель, ярко выраженная отдышка.

В моче пациента обнаруживается большое содержание белка. Если не принять меры, может развиться острая почечная недостаточность, вплоть до летального исхода.

Если васкулит разрушает стенки сосудов ЖКТ, может отмечаться сильнейшая боль в животе.

Диагностика и лечение


При диагностическом обследовании в анализе сыворотки крови отмечается наличие γ-глобулинов. Отмечается незначительное изменение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В зимнее время, при снижении температуры воздуха ниже 4°С, у больного криоглобулинемией отмечается значительное увеличение скорости оседания эритроцитов.

При изучении сыворотки крови может отмечаться агглютинация и криопреципитация эритроцитов.

Необходимо подчеркнуть, что криоглобулинемический васкулит развивается на фоне таких инфекционных заболеваний, как:

Некоторые исследователи придерживаются мнения, что хронический васкулит может спровоцировать развитие лимфомы.

На рентгеновских снимках лёгких у пациентов отмечается симптоматика интерстициального фиброза, плевральный листок утолщён, имеются инфильтраты.

В последние годы хорошо себя зарекомендовали несколько методик терапии патологического процесса. Чтобы удалить из сыворотки крови специфические иммуноглобулины, больному назначается плазмоферез. Рекомендован курс гормональной и противовоспалительной терапии.


Если патология развилась на фоне гепатита С или другого инфекционного процесса, больному назначаются противовирусные и антибактериальные препараты.

Вылечить васкулит полностью невозможно. Но современная медицина располагает методами лечения с применением инновационных технологий, которые помогут снять симптоматику недуга и улучшить качество жизни больного.

Но если своевременно не обращаться к врачу и не лечить проблему, криоглобулинемия приводит к тяжелейшим последствиям, вплоть до летального исхода.

Основная причина гибели пациентов от васкулита:

  • лимфопролиферативные осложнения;
  • отказ печени и почек;
  • патологии сосудов и сердца, несовместимые с жизнью.

Тяжёлые формы проявления патологического процесса, затрагивающего значительные участки кожных покровов и важные для жизни органы, медицинские специалисты лечат при помощи кортикостероидов и других иммунодепрессантов.

Важно проведение повторного криофереза и плазмафереза. Процедуры помогут очистить плазму крови от специфических иммуноглобулинов.

Лечение разрушения стенок сосудов при помощи применения средств народной медицины проводится только под строгим руководством лечащего врача. Отказ от лекарственных препаратов или замена их народными недопустимы. Терапия должна быть комплексной.

Необходимость проведения агрессивной терапии криоглобулинемического васкулита обуславливает регулярную плановую госпитализацию пациентов. Сроки и длительность госпитализации обсуждаются с лечащим врачом и зависят от индивидуального курса терапии. В перерывах между курсом лечения пациент должен систематически проходить диагностическое обследование, включающее сдачу анализов мочи и крови. Если результаты анализов ухудшаются, то проводится внеплановая госпитализация.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что:

  1. Васкулит криоглобулинемического типа – это тяжелейший патологический процесс в организме человека, нуждающийся в длительной и активной терапии заболевания. Нередко пациентам назначают цитостатики и глюкокортикоиды.
  2. Если васкулит не лечить, прогноз неблагоприятный: болезнь заканчивается гибелью пациента.
  3. Эффективная и своевременно проведённая терапия улучшает качество жизни пациента. Но некоторые лекарственные препараты имеют побочные эффекты.
  4. Чтобы терапия принесла ожидаемый эффект и её проведение не спровоцировало побочную реакцию организма больного, необходимо проведение регулярного клинико-лабораторного мониторинга.
  5. При ухудшении общего самочувствия или появлении новой симптоматики больной должен немедленно обратиться к врачу или вызвать карету скорой помощи.

Если комплексная терапия назначена вовремя, то десятилетняя выживаемость пациентов с момента появления первых признаков криоглобулинемического васкулита составляет около семидесяти процентов.

Читайте также:
Adblock
detector