Перелом заднего края большеберцовой кости

Одно- и двухлодыжечные переломы с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости называют еще трехлодыжечными, трималеолярными, заднемарганальными переломами, или переломами Потта. Такие переломы без смещения отломка и вывиха стопы кзади и кверху наблюдаются главным образом при отрывах небольшого участка заднего края большеберцовой кости в виде чешуи или несколько большего фрагмента. Лечат их так же, как одно- и двухлодыжечные переломы.

При одно- и двухлодыжечном переломе с отрывом нижнего заднего края большеберцовой кости, помимо смещения стопы кнаружи или, что наблюдается значительно реже, внутрь, стопа вместе с отломком, имеющим треугольную форму, может сместиться вверх и назад.

Вправление и удержание отломков при одно- и двухлодыжечных переломах с отрывом заднего края большеберцовой кости часто представляет большие трудности. В связи с этим операция при указанных переломах в настоящее время применяется чаще. Однако результаты при оперативном способе лечения не всегда хорошие, так как при повреждениях хрящей может развиться артроз голеностопного сустава.

Одномоментное вправление производится после местного обезболивания. Во многих случаях лучше производить вправление под общим интубационным обезболиванием с применением миорелаксантов.

Техника вправления перелома. I. Вначале одной рукой хирург обхватывает пятку сзади и надавливает на нее книзу и вперед, другую руку кладет на переднюю поверхность голени, немного выше голеностопного сустава, и отдавливает голень назад. Одновременно с этим стопа максимально сгибается в голеностопном суставе в тыльном направлении. Таким образом происходит низведение заднего края большеберцовой кости и вправление заднего вывиха стопы. В этом момент хирург ощущает, что задник вывих стопы вправился (рис. 196, I).

Руку, которая обхватывает пятку, хирург передвигает на наружную поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; другой рукой обхватывает голень с внутренней стороны надлодыжечной области, создавая противодавление. В это время он

ощущает, что под его руками вправился наружный подвывих стопы (рис. 196, II). После этого хирург кладет обе руки на область лодыжек и сжимает вилку голеностопного сустава. Одновременно гематому и отек отдавливают кверху.

После вправления одну руку хирург передвигает на наружно-заднюю поверхность голеностопного сустава, а другой обхватывает голень с внутреннепередней поверхности надлодыжечной области. Этим приемом предотвращается повторное смещение стопы кзади и кнаружи (рис. 196, III).

Во время этих манипуляций стопа больного, упирающаяся в колено хирурга, поддерживается в положении резкого тыльного сгибания. Положение это должно быть зафиксировано в комбинированной U-образной и лонгетно-циркулярной гипсовой повязке. При наложении гипсовой повязки нужно следить, чтобы не произошло смещения вправленного перелома (рис. 196, IV-VI).

После репозиции и наложения гипсовой повязки нужно тут же произвести рентгеновские снимки в переднезадней и баковой проекциях и обратить внимание на суставную щель. Если задний отломок стал на место и задний вывих стопы вправился, артикулирующая поверхность голени проходит параллельно кривой артикулирующей поверхности таранной кости.

Иногда задний отломок после вправления стоит на 1-2 мм выше передней части суставной поверхности большеберцовой кости. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что задний отломок в отношении суставной поверхности образует небольшую ступеньку. Вправление заднего вывиха при этом можно считать удовлетворительным только в том случае, если на рентгенограмме в боковой проекции видно, что кривизна нижнепередней поверхности большеберцовой кости совпадает с кривизной передней части суставной поверхности таранной кости. Это показывает, что вывих стопы кзади и кверху, несмотря на неполное низведение заднего отломка, вправлен. Функционирующая нижняя суставная поверхность большеберцовой кости может после сращения в таком положении уменьшиться, но сустав остается устойчивым. Движения в голеностопном суставе могут быть несколько ограничены, но в пределах допустимой амплитуды свободны и безболезненны. Даже при небольшом смещении таранной кости кзади нарушается конгруэнтность суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей. Это вызывает боли, ограничение движений и развитие деформирующего артроза голеностопного сустава. Если рентгенограмма в боковой проекции показывает, что задний отломок после вправления опустился ниже суставной поверхности передней части большеберцовой кости, в дальнейшем можно также ожидать упомянутых осложнений.

При изучении рентгенограммы в переднезадней проекции следует обращать внимание на то, удалось ли вправление лодыжек, устранены ли боковой вывих и диастаз в нижнем межберцовом соединении, повторяет ли кривая артикулирующей поверхности вилки сустава кривую артикулирующей поверхности таранной кости, т. е. имеет ли суставная щель одинаковую ширину по всей сочленяющейся поверхности.

Вместе с тем следует учесть, что даже в нерассеченной гипсовой повязке по мере уменьшения отека возможны повторное смещение и подвывих стопы. Для предупреждения этого следует со 2-3-го дня рекомендовать больным опускать ногу. Благодаря этому поддерживается отек, что в определенной степени может предупредить повторное смещение. Этой же цели может служить образование окошек с обеих сторон в области лодыжек, куда следует поместить и загипсовать воздушные (пневматические) баллончики. По мере уменьшения отека следует подкачивать в баллончики воздух. Через 8-10 дней после репозиции следует сделать контрольные рентгенограммы и убедиться, что смещения не произошло. Через. 3-4 нед гипсовая повязка должна быть сменена. Стопу из положения резкого тыльного сгибания, в котором она была

зафиксирована, осторожно выводят до прямого углами после этого накладывают гипсовую повязку до колена, положение отломков вновь контролируют рентгенограммами. Через 2-3 дня во избежание расхождения вилки голеностопного сустава разрешается ходить с помощью двух костылей без нагрузки на ногу. Через 6 нед после репозиции накладывают стремя и разрешают ходить с небольшой нагрузкой. В дальнейшем нагрузка увеличивается. Гипсовую повязку снимают через 2,5-3 мес после репозиции и на 1-2 мес накладывают цинк-желатиновую повязку. Рекомендуют носить в течение года супинатор, назначают лечебную физкультуру и механотерапию. После снятия повязки, а также в тех случаях, когда цинк-желатиновую повязку не накладывали, назначают массаж, парафин, световые ванны, грязелечение и т. д. Функция сустава восстанавливается медленно. Трудоспособность возвращается через 3-4,5 мес.

Рис. 196. Этапы вправления (I-III) и наложения (IV-VI) гипсовой повязки при переломе обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом синдесмоза и смещением стопы кзади и кнаружи.

Если вправление отломков вначале не удалось, через 8-10 дней, когда уменьшится отек, вправление можно повторить под внутрикостным обезболиванием или наркозом. В тех случаях, когда задний отломок большой и несет треть или более суставной поверхности большеберцовой кости, для предупреждения повторного смещения отломков в гипсовой повязке можно вырезать с обеих сторон пятки окошко и наложить скелетное вытяжение за пятку с небольшим грузом. Вытяжение продолжают на шине в течение 3-4 нед.

Для предупреждения повторного смещения вправленного перелома лодыжек и, заднего края большеберцовой кости мы иногда с успехом использовали закрытую трансоссальную и трансартикулярную фиксацию с помощью тонких спиц. В одних случаях мы применяли трансоссальную фиксацию репонированного заднего отломка большеберцовой кости с помощью одной или двух спиц, проведенных по обеим сторонам ахиллова сухожилия на переднюю поверхность голени. Для того чтобы можно было удалять спицы за этот конец, задний конец спицы откусывают и погружают под кожу. В других случаях трансартикулярную фиксацию двумя спицами проводили со стороны подошвы, через пяточную кость, таранную кость, голеностопный сустав и нижнюю часть большеберцовой кости. Для трансартикулярной фиксации стопы на подошвенной поверхности гипсовой повязки делают отверстие диаметром 1,5-2 см для проведения спиц. Ориентиром служит перпендикуляр, опускаемый от верхушки внутренней лодыжки до пересечения с линией, идущей вдоль подошвенной поверхности стопы от середины пятки до межпальцевого промежутка между IV и V пальцами.

Концы длиной 2-3 см загибают и оставляют над кожей. Сверху их закрывают тампоном со спиртом. Через 4 нед спицы удаляют (рис. 197).

Закрытый остеосинтез спицами меж берцового синдесмоза и лодыжек (А. В. Каплан, Н. П. Абельцев, Ю.М.Свердлов). Фиксацию межберцового синдесмоза производят после предварительного устранения диастаза в межберцовом суставе через окно в гипсовой повязке, которое делают на 1,5-2 см выше верхушки наружной лодыжки. Спица должна вводиться под углом 45° к длинной оси конечности, несколько сзади наперед, на глубину 6-7 см. Как правило, вводят две спицы под некоторым углом друг к другу, чтобы фиксация была стабильной.

Читайте также:  Лечение переломов костей народными средствами

Может быть применена методика комбинированного устранения межберцового диастаза. В случае неудачи ручного пособия пользуются аппаратом Свердлова. В щечке аппарата, накладываемой на наружную поверхность голеностопного сустава, имеется отверстие, через которое проводится спица. После того как фиксация спицей произведена, аппарат может быть снят. При этом достигается стабильное восстановление дистального межберцового синдесмоза, а снятие аппарата позволяет избежать некроза кожи, который может наступить в случае его длительного применения.

Внутреннюю лодыжку фиксируют через отверстие в гипсовой повязке, сделанное в проекции ее верхушки. Кожу в этом случае тщательно обрабатывают спиртом и йодом, а затем обезболивают 2% раствором новокаина. Спица должна быть проведена перпендикулярно линии излома. Конец ее также оставляют над кожей и закрывают тампонами со спиртом. Задний край большеберцовой кости фиксируют спицами с наружной стороны от ахиллова сухожилия. При этом спицы дают возможность в случае необходимости низвести задний край и тем самым добиться более точного восстановления суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости. Спицы: скусывают, оставляя над, кожей участок в 1,5-2 см, и обкладывают тампонами со спиртом. После завершения фиксации места введения спиц закрывают стерильными салфетками и забинтовывают.

Правильность проведения спиц, если это делается не под контролем экрана, электроннооптического преобразователя, во всех случаях контролируют рентгеновскими снимками. Только после этого больного переводят в палату. Поврежденной конечности придают возвышенное положение. Первую перевязку делают через сутки. Кожу вокруг спиц обрабатывают настойкой йода, спицы окутывают тампонами со спиртом. После того как становится ясно, что опасность воспалительных явлений в месте введения спиц миновала, больного выписывают на амбулаторное лечение. Отверстия в гипсовой повязке загипсовывают. Обычно в стационарном наблюдении больной нуждается в течение 5-7 дней. Гипсовую повязку перед выпиской, как

правило, не меняют, так как опасность вторичного смещения в случае применения описываемой методики сведена практически к нулю.

Рис. 197. Трансартикулярная фиксация спицами по Каплану при легкосмещаемых переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.

а — перекрещивающаяся трансартикулярная фиксация двумя спицами; б — трансартикулярная фиксация голеностопного сустава через пяточную и таранную кости; в — закрытый остеосинтез спицами внутренней и наружной лодыжек; г — закрытый остеосинтез спицей заднего края большеберцовой кости; д — определение точки введения спиц для трансартикулярной фиксации стоны из подошвенной поверхности.

По прошествии 4-5 нед в амбулаторных условиях спицы удаляют через окна в гипсовой повязке, которые затем загипсовывают. Гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для полной консолидации перелома. Рентгенологический контроль обязателен.

Рис. 198. Тройное скелетное вытяжение по Каплану при застарелых и легкосмещаемых свежих переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.

Профилактика осложнений включает тщательный контроль за местом введения спиц в связи с возможным воспалением. Для предупреждения миграции спиц концы их, как отмечалось выше, загибают и, кроме того, запрещают нагружать поврежденную конечность.

Метод трансартикулярной фиксации стопы и закрытый остеосинтез лодыжек и межберцового синдесмоза является эффективным способом профилактики рецидива подвывиха, вывиха стопы и вторичного смещения отломков в гипсовой повязке при лечении переломов и переломовывихов лодыжек. Он технически прост, не требует специального оборудования и может быть выполнен в условиях любого травматологического отделения.

Вправление в более поздние сроки, несмотря на применение ряда приемов, не удается, так как этому препятствует контрактура икроножной мышцы. В таких случаях мы прибегаем к подкожному ступенеобразному удлинению ахиллова сухожилия (тенотомия).

Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. В пяточную кость вводят спицу или скобу. Конечность помещают на винтовом аппарате для одномоментного вытяжения или на любом ортопедическом столе. Операционное поле смазывают йодом. С внутренней стороны, на 2 см выше места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру, при помощи узкого остроконечного скальпеля производят подкожную тенотомию, надсекают ахиллово сухожилие до половины поперечника его. На 5-6 см выше этого места с наружной стороны сухожилие подкожно надсекают таким же образом на половину поперечника. После этого усиливают вытяжение за пятку с помощью винта или груза, благодаря чему ахиллово

сухожилие расслаивается вдоль и таким образом удлиняется. Производится дополнительная коррекция описанными выше приемами. Часто отломки удается хорошо репонировать, так как благодаря тенотомии и удлинению сухожилия выключается тяга икроножной мышцы, препятствующая вправлению. После наложения U-образной гипсовой лонгеты положение отломков контролируют рентгенограммами. Если отломки стоят правильно, дополнительно накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку.

Скелетное вытяжение в трех направлениях по Каплану. В некоторых случаях, например при большом отеке, ссадинах, застарелых переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости, а также при общем тяжелом состоянии, когда одномоментная репозиция не могла быть осуществлена и имелись противопоказания к оперативному лечению, мы применяли скелетное вытяжение в трех направлениях (рис. 198). Одну спицу проводили через пяточную кость, другую

– через передний край большеберцовой кости на 2-3 см выше голеностопного сустава. На обе спицы надевали дуги Киршнера и ногу укладывали на шину Белера. За первую спицу, проведенную через пяточную кость, осуществлялось вытяжение вдоль оси голени с грузом 6-7 кг. По обе стороны пяточной кости на спицу надевали два крючка или небольшую дугу Киршнера и осуществляли вытяжение кверху с грузом 3-4 кг. На вторую спицу, проведенную через большеберцовую кость, надевали дугу Киршнера, к которой подвешивался груз 3-4 кг, и производили вытяжение книзу. Через 2 дня производилась контрольная рентгенограмма. Когда репозиция достигнута, груз постепенно уменьшают. Через 4 нед вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку на 2 мес.

Техника вправления при переломе переднего нижнего края большеберцовой кости со смещением кверху заключается в следующем: хирург одной рукой обхватывает голень сзади над голеностопным суставом и производит давление вперед, а другую руку кладет на тыл стопы и производит максимальное подошвенное сгибание.

При переломе переднего края большеберцовой кости в сочетании с переломом лодыжек и подвывихом стопы кнутри или кнаружи подвывих устраняется с помощью приемов, которые были описаны выше. Гипсовую повязку накладывают в положении подошвенного сгибания. Через 3 нед стопу осторожно выводят из этого положения и ставят под прямым углом, фиксируя гипсовой повязкой. Затем накладывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить при помощи костылей с нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес. Дальнейшее лечение такое же, как и при других переломах лодыжек с вывихами стопы. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости без смещения накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом в течение 3-4 нед, а затем до 2,5 мес

– гипсовая повязка выше колена.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости с вклинением таранной кости показано скелетное вытяжение с помощью спицы, проведенной через пяточную кость. Вначале применяют груз 7-8 кг; начиная с 5-6-го дня его уменьшают до 5-6 «г. При расхождении вилки сустава следует одновременно наложить гипсовую повязку до колена, а вилку сустава при этом сжать. Вытяжение снимают через 4 нед и накладывают гипсовую повяжу до середины бедра. Через 2-3 дня пригипсовывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить с помощью костылей, вначале с небольшой нагрузкой на ногу. Нагрузку постепенно увеличивают. Через 9 нед больной ходит с одной палкой. Гипсовую повязку снимают через 3-4 мес после

травмы. В некоторых случаях показало форсированное вправление на цуг-аппарате или на ортопедическом столе с наложением гипсовой повязки и последующим постоянным вытяжением небольшими грузами в течение 4 нед. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше.

При раздроблении нижнего конца большеберцовой кости во многих случаях развиваются деформирующий артроз голеностопного сустава, отек, беспокоят боли. В связи с этим возникает вопрос об артродезе голеностопного сустава. При тяжелых раздроблениях нижнего конца большеберцовой кости ожидать восстановления функции голеностопного сустава нельзя; в этих случаях показан артродез в более ранние сроки (через 10-12 нед после травмы).

Читайте также:  Фиксатор для ноги при переломе

Расхождение вилки голеностопного сустава наблюдается при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки или при переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости. Подвывих стопы кнаружи при этом возникает, если одновременно происходит разрыв дельтовидной связки или одно- и двухлодыжечный перелом.

При расхождении вилки голеностопного сустава таранная кость может вклиниться между берцовыми костями.

При разрыве связки между костями голени с вклинением таранной кости между ними показано форсированное вправление и. Наложение гипсовой повязки. Для этого через пяточную кость проводят спицу. На винтовом аппарате производят одномоментное вытяжение. После того как таранная кость выведена, хирург обеими руками или при помощи специальных приспособлений сдавливает вилку сустава. Затем накладывает комбинированную U-образную и лонгетно-циркулярную гипсовую повязку на 2,5-3 мес. Больной начинает ходить на 15-й день без нагрузки на ногу при помощи двух костылей. Стремя накладывают на 30-40-й день и разрешают постепенно увеличивать нагрузку на ногу; через 40-60 дней допускается полная нагрузка.

Перелом лодыжек – это нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при подворачивании стопы кнаружи или кнутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдается крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное: по показаниям осуществляется репозиция, на лодыжки накладывается гипсовая повязка. При неэффективности закрытой репозиции требуется операция.

МКБ-10


Общие сведения

Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.

Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют врачи-травматологи.

Причины

Обычно перелом лодыжек является изолированным повреждением, возникает в результате подкорачивания ноги. Реже патология обнаруживается в составе сочетанной травмы. В последнем случае перелом может быть обусловлен ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением области голеностопного сустава при автодорожной либо производственной аварии.

Классификация

В зависимости от механизма повреждения в травматологии и ортопедии различают следующие виды переломов лодыжек:

  • Пронационно-абдукционные. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.
  • Супинационно-аддукционные. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.
  • Ротационные переломы. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.
  • Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.
  • Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.
  • Комбинированные (сочетанные). Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.

В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.

Симптомы перелома лодыжек

При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.

Диагностика

Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ голеностопного сустава.

Лечение перелома лодыжек

Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.

Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.

При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.

Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.

Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.

Читайте также:  Перелом руки у ребенка симптомы

Прогноз и профилактика

Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.

Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

  • однолодыжечные
  • двухлодыжечные
  • трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).
  • супинационные
  • пронационные
  • ротационные
  • сибательные

Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.

малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата

медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости

задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом

межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.

малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.

медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.

задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.

межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).

передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.

малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости

медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum

задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза

межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости

синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.

  • тип А — перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
    • A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
    • А2 – перелом медиальной лодыжки
    • А3 – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
  • Тип В — перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
    • В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
    • В2 – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
    • В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
  • Тип С — перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
    • С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
    • С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
    • С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости

Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.

  • Супинация – аддукция (SA)
    1. Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
    2. Вертикальный перелом медиальной лодыжки.
  • Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
    1. Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
    2. Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
    3. Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
    4. Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
  • Пронация – абдукция (PA)
    1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
    2. Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
    3. Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
  • Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
    1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
    2. Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
    3. Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
    4. Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.
  • Пронация – дорсифлексия (PD)
    1. Перелом медиальной лодыжки.
    2. Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
    3. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
    4. Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.

включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.

отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.

перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.

Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:

  • суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме –10 мм),
  • просвет между берцовыми костями (в норме

Читайте также:
Adblock
detector