Перелом вертлужной впадины лечение

Переломы вертлужной впадины классифицируют на основании наличия смещения.
Переломы вертлужной впадины со смещением некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра. Авторы этой книги считают, что большинство этих переломов не являются истинными вывихами, поэтому они будут рассмотрены в разделе о переломах таза.

Наиболее типичен непрямой механизм повреждения — направленный в медиальную сторону удар по большому вертелу, например при наезде автомобиля на пешехода, что может привести к любому типу перелома вертлужной впадины, за исключением перелома задней губы.

Другой механизм повреждения — передача силы по оси бедренной кости к головке и вертлужной впадине при ударе по коленям. Он часто встречается у водителей или пассажиров автомобиля при столкновении. Этот механизм нередко приводит к центральному перелому вертлужной впадины или реже к перелому заднего столба. Переломы внутренней стенки составляют самую обширную группу переломов вертлужной впадины и, как правило, являются следствием действия медиально направленной силы при ударе по большому вертелу.

У больного будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при попытках нагрузки на конечность. У больных с центральным переломом вертлужной впадины при смещении или вывихе может наблюдаться одностороннее укорочение конечности. Нередко у этих больных имеются повреждения сосудов, нервов и внутренних органов, что следует предполагать и выявлять при первичном обследовании.

Переломы вертлужной впадины могут оказаться трудными для выявления на первичных рентгенограммах таза в прямой проекции. При подозрении на эти повреждения важно тщательно изучить нормальные анатомические ориентиры, окружающие вертлужную впадину и изображенные на рис. 176. При подозрении на перелом вертлужной впадины следует сделать рентгеновские снимки в следующих проекциях:
1) переднезадняя проекция таза;
2) переднезадняя проекция бедра и тазобедренного сустава на стороне повреждения;
3) наружная косая проекция под углом 45°;
4) внутренняя косая проекция под углом 45°.

Задняя опора и передняя губа лучше просматриваются на снимке в наружной косой проекции под углом 45°, в то время как задняя губа и передняя опора — на снимке во внутренней косой проекции под углом 45°. Кроме того, переломы заднего столба будут искажать подвздошно-седалищную линию, в то время как переломы передней опоры приведут к деформации подвздошно-лонной линии. Центральные переломы вертлужной впадины лучше выявляются на задней косой проекции. Некоторые виды переломов таза нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые не всегда легко выявить рентгенологически.

Аксиома: переломы верхней и нижней ветвей лонной кости возле подвздошного сочленения нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые могут быть скрытыми.


Прямая проекция тазобедренного сустава (вертлужной впадины). У больного с подозрением на перелом следует тщательно осмотреть эти линии. При скрытом переломе может наблюдаться смещение только одной из этих линий

Переломы вертлужной впадины могут иметь сосудистые, висцеральные и неврологические осложнения, рассмотренные во вводном разделе этой главы. Помимо этого, переломы вертлужной впадины могут сочетаться с переломами бедренной кости, головки бедра, ветвей лобковых костей и конечности на стороне поражения. Вывихи бедра часто сопровождаются переломами заднего края со смещением. Сопутствующие повреждения седалищного нерва встречаются в 10—13% переломов вертлужной впадины.

Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, диагностику и стабилизацию сопутствующих повреждений, госпитализацию для наблюдения и скелетное вытяжение по показаниям. Целью лечения переломов вертлужной впадины является восстановление нормальных анатомических взаимосвязей в тазобедренном суставе. Переломы со смещением можно лечить скелетным вытяжением по методу Рассела. Для сращения после репозиции часто требуется иммобилизация до 12 нед. При безуспешности закрытого вытяжения показана открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Лечение переломов вертлужной впадины может осложниться развитием нескольких серьезных нарушений.
1. Даже после незначительных переломов нередко отмечается развитие остеоартроза.
2. Часто развивается травматический артрит, особенно после центральных переломовывихов со смещением.
3. В течение года с момента повреждения может развиться аваскулярный некроз. Вероятность его развития зависит от типа перелома и времени репозиции. Центральные переломовывихи вертлужной впадины, репонированные в ранние сроки, имеют вероятность асептического некроза до 15%. При поздней репозиции вероятность его увеличивается до 48%. Другие авторы не описывают случаев асептического некроза после центральных переломовывихов вертлужной впадины.
4. Лечение этих переломов может быть осложнено повреждением седалищного нерва, особенно после центральных переломовывихов.

Перелом вертлужной впадины – это нарушение целостности таза в области суставной ямки тазобедренного сустава. Может сочетаться с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Проявляется болями, вынужденным положением и нарушением функции конечности. Для подтверждения диагноза используется рентгенография и КТ тазобедренного сустава. Лечение чаще консервативное — скелетное вытяжение, физиотерапия. При тяжелых повреждениях и неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.

МКБ-10


Общие сведения

Перелом вертлужной впадины – сложное повреждение, составляющее 15-16% от общего числа переломов костей таза. Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, поэтому повреждения данной области нередко становятся причиной развития тяжелого посттравматического коксартроза. Обязательным условием благополучного исхода является точное восстановление анатомической конфигурации вертлужной впадины и надежная фиксация отломков. Лечение осуществляют врачи-травматологи.

Причины

Травма обычно возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, реже – в результате падений с высоты, что обусловливает высокую частоту сочетанных повреждений. Переломы вертлужной впадины часто сочетаются с вывихом тазобедренного сустава, переломами шейки или головки бедренной кости. Возможны также повреждения других областей таза (в том числе – с нарушением непрерывности тазового кольца), переломы костей конечностей, переломы ребер, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота, повреждение почек и разрыв мочевого пузыря.

Читайте также:  Перелом 5 плюсневой кости без смещения

Патанатомия

Вертлужная впадина расположена в месте соединения трех тазовых костей (седалищной, лобковой и подвздошной) и имеет форму полусферы. Ее центральная часть соединяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав. Различают свод или крышу, две стенки (переднюю и заднюю) и две колонны (переднюю и заднюю) вертлужной впадины. Колонны обеспечивают прочность данного анатомического образования и соединяются между собой в области свода, образуя перевернутую букву Y.

Классификация

Все переломы вертлужной впадины в травматологии и ортопедии делятся на простые и сложные. Простые включают в себя поперечный перелом, перелом передней колонны, перелом передней стенки, перелом задней колонны и перелом задней стенки. При сложных повреждениях линия излома проходит через два или более элемента вертлужной впадины. К числу сложных переломов относят полные переломы обеих колонн, задний поперечный перелом в сочетании с повреждением задней колонны, Т-образный перелом, перелом задней стенки в сочетании с поперечным переломом, а также одновременный перелом задней стенки и задней колонны.

Симптомы перелома

Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава или паховой области. Конечность находится в вынужденном положении, напоминающем клиническую картину, наблюдаемую при вывихе тазобедренного сустава: нога укорочена и ротирована кнаружи. Опора невозможна, движения резко ограничены. При изолированных повреждениях состояние пациента обычно остается стабильным. При сочетании с другими травмами возможны нарушения гемодинамики и развитие травматического шока.

Диагностика

Для уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию таза и рентгенографию поврежденного сустава в трех дополнительных проекциях. По возможности пациента направляют на КТ таза, поскольку эта методика позволяет более точно оценить тяжесть травмы и характер смещения отломков. Диагностическая ценность компьютерной томографии возрастает при повреждениях задней колонны и оскольчатых переломах.

Для исключения открытого перелома проводят вагинальное или ректальное исследование. Поскольку данная травма в 30% случаев сочетается с повреждением седалищного нерва, больным назначают консультацию невролога или нейрохирурга для точной оценки неврологического статуса.

Лечение перелома вертлужной впадины

Лечение осуществляется в условиях травматологического отделения. Тактика лечения во многом зависит от наличия или отсутствия вывиха тазобедренного сустава. При наличии вывиха производят его экстренное вправление под общим наркозом. Если вывих склонен к рецидивированию, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В дальнейшем при смещении в области крыши не более 3 мм, отсутствии внутрисуставных отломков и сохранении конгруэнтности суставных поверхностей показана консервативная терапия – скелетное вытяжение в течение 4-8 недель. Пациенту назначают обезболивающие, УВЧ и ЛФК. Чтобы убедиться в сохранении правильного положения отломков, выполняют повторные рентгеновские снимки в динамике.

Показанием к хирургическому вмешательству являются крупные внутрисуставные отломки, крупный фрагмент задней стенки, смещение отломков в области впадины более чем на 2-3 мм и невозможность удержания фрагментов при помощи скелетного вытяжения. Операция проводится в течение 2 недель после поступления, после полного обследования пациента. Обязательным условием является компенсированное состояние больного.

В отдельных случаях хирургические вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются открытые переломы, невправимый задний вывих бедренной кости, признаки повреждения седалищного нерва, обширная отслойка мягких тканей и смещение головки бедра к центру, по направлению к подвздошной кости. Оперативные вмешательства осуществляются только после стабилизации гемодинамики и при отсутствии симптомов травматического шока.

Для фиксации отломков при реконструкции вертлужной впадины используют специальные стягивающие винты и опорные пластины. В послеоперационном периоде проводят профилактику образования тромбов и гетеротопических оссификатов. При удовлетворительном состоянии пациента проводят мероприятия по его активизации, назначают ЛФК (пассивные и активные движения в суставе без осевой нагрузки). Полную нагрузку на пострадавшую конечность разрешают после появления рентгенологических признаков образования костной мозоли, обычно – через 8-12 нед. после операции.

Прогноз и профилактика

При адекватном восстановлении конфигурации вертлужной впадины прогноз достаточно благоприятный. Самым распространенным осложнением является гетеротопическая оссификация, которая по различным данным наблюдается у 3-69% больных. Из-за интенсивного воздействия на ткани в ходе операции в отдельных случаях может развиваться парез ветвей седалищного, бедренного и верхнего ягодичного нерва. В 7% случаев формируется участок аваскулярного некроза (обычно – при повреждениях задних отделов вертлужной впадины, возникших вследствие высокоэнергетической травмы). Профилактика заключается в предупреждении автодорожных происшествий и производственных травм.

Такой вид травмы как перелом вертлужной впадины, является опасным патологическим состоянием. Оно проявляется в виде нарушения целостности тазовых костей в месте расположения суставной ямки, где находится тазобедренный сустав. В основном, подобное нарушение регистрируется вследствие получения травмы с мощной силой (ДТП, падение с большой высоты, сильный удар в ногу).

Перелом впадины нередко протекает параллельно с вывихом т-б сустава, а также нарушением целостности шейки бедра, что дополнительно усугубляет состояние. После травмирования, человек жалуется на невыносимую болезненность и дисфункцию конечности, для облегчения состояния он принимает вынужденную позу.

Как показывает статистика, перелом вертлужной впадины составляет около 15% от всего количества переломов костей таза, и это достаточно сложное и опасное состояние. Анатомически, сегмент таза под названием вертлужная впадина является одной из составляющих тазобедренного сустава, ввиду чего, травмирование участка может обернуться появлением сложного посттравматического коксартроза. Для благоприятных прогнозов по поводу исхода травмы, требуется четкое восстановление положения сломанных костей и крепкое фиксирование крупных отломков в их нормальной позиции.

Читайте также:  Перелом головки малой берцовой кости

Анатомия


Вертлужная впадина локализируется в районе размещения 3-х основных костей таза (лобковая, седалищная и подвздошная). Визуально, она выглядит как полукруг, загнутый вовнутрь. Центральный сегмент крепится к головке бедра, создавая мощный т-б сустав. Также различаются такие части как свод (крыша), 2 стены и 2 колонны (задние и передние). Благодаря колоннам обеспечивается высокая степень прочности костного сочленения.

Классификация переломов

В травматологической практике, перелом вертлужной впадины разделяется на несколько видов:


  1. Простой – этот вид протекает с патологическим нарушением целостности только одного составляющего элемента тазового углубления (к примеру, перелом произошел в передней либо в задней стенке).
  2. Сложный (имеет название сочетаемый) – надкол или перелом кости происходит в нескольких местах впадины одновременно (к примеру, перелом может затронуть стенки, одну из колонн, либо иные части вертлужного углубления).

Достаточно часто возникают осложненные переломы со смещением костных сегментов. В такой ситуации части сломанной кости могут выходить за зону расположения т-б сустава и повреждать мягкие ткани, что грозит сложными разрывами и усугублением состояния больного. Перелому вертлужной впадины без произошедшего смещения часто сопутствуют такие проблемы как вывих т-б сустава и перелом шейки бедра.

Этиология перелома вертлужной впадины

Перелом вертлужной впадины случается после сильного механического влияния на область тазобедренного сустава. Часто, это случается при автомобильных катастрофах, после падений со значительной высоты или на фоне мощного удара.

Как показывает статистика, чаще от перелома вертлужной впадины страдают мужчины, ведь они много времени проводят за рулем и любят заниматься экстремальными видами спорта, а также люди преклонного возраста, ввиду ослабления опорно-двигательного аппарата.

Иногда, причиной подобного вида травмы могут послужить заболевания, влияющие на степень надежности костей.

Клиническая картина перелома


Когда с человеком произошел какой-нибудь несчастный случай, выявить нарушение целостности вертлужной впадины сразу на месте, может быть проблематично, и достаточно сложно. Установить перелом тазовых костей можно по определенным признакам:

  • Присутствие острой боли в паху или в самом тазобедренном суставе.
  • Резкое ограничение подвижности травмированной ноги.
  • Пытаясь подвигать ногой, пострадавший испытывает усиление боли, которая становится невыносимой.
  • Травмированный человек не способен самостоятельно передвигаться, что также характерно и для вывиха т-б сустава.

Определенные изменения касаются и визуального вида пострадавшего человека:

  • С боку получения травмы, нога визуально будет выглядеть немного короче, чем здоровая, и слегка вывернута к наружной стороне. Эта особенность становится явно заметной при произошедшем переломе вертлужной впадины со смещением больших отломков.
  • Любые движения ногой становятся резко ограниченными и вызывают усиление болевого синдрома.
  • Пострадавший не может даже поднять ногу (симптом прилипшей пятки).
  • При центральном типе вывиха, двигательная функция ограничена, болезненность имеет специфический пружинящий характер.

Ранние осложнения перелома


Основная клиника перелома тазовых костей может быть дополнена всевозможными вторичными признаками поражения других костей или внутренних органов малого таза. Нередко, у пострадавшего человека снижаются показатели АД и частота пульса, наблюдается состояние шока. После получения травмы, часто наблюдается:

  • Повреждения ОМТ – разрывы стенок мочевого пузыря или кишечника.
  • Открывается кровотечение.
  • Разрываются, или ущемляются нервы (верхний ягодичный или бедренный, седалищный).
  • Происходит перелом или вывих бедренной кости.

При наличии подобных травм, общее состояние больного только усугубляется, у него усиливается болевой шок, или наблюдается стремительная кровопотеря.

Первая помощь пострадавшему


Первым делом следует вызвать бригаду скорой помощи, и пока они будут ехать, выполнить несколько рекомендаций:

  1. Человек с поврежденной конечностью будет испытывать сильную боль, поэтому ему нужно дать обезболивающий препарат. Для этого подойдет любой анальгетик. Главное убедиться в отсутствии повреждений брюшной полости, ведь в таком случае принимать таблетки запрещено.
  2. Обеспечить пострадавшему полный покой. Если на улице тепло, переносить травмированного нежелательно, нужно только перевернуть его на спину и подложить под колено и бедро, мягкие подстилки (скрутить футболку или полотенце в валик), немного приподнять голову на что-нибудь мягкое. Если на улице холодно, то больного следует аккуратно переложить на твердый щит и транспортировать в теплое помещение. Самостоятельно менять положение поломанной ноги нельзя – такими действиями можно спровоцировать смещение отломков и вызывать дополнительные осложнения.

Как только больной будет уложен в удобное положение, нужно провести осмотр:

  • Проверить тело на наличие внешних кровотечений. Если таковы имеются, выполнить остановку кровотечения с помощью жгута или тугой повязки.
  • Если видны бледные участки кожи, учащенный пульс и сильная гипотония, это может указывать на внутреннее кровотечение. В таком случае нужно положить холодный предмет на область живота (идеально подошел бы специальный охлаждающий пакет из аптечки, но можно ограничиться любыми подручными средствами). Холодный предмет всегда нужно заворачивать в ткань, или положить его на одежду, чтобы не вызывать переохлаждения кожи.

Выполнив все рекомендации, нужно дождаться приезда скорой, не покидая пострадавшего, и рассказать специалистам о том, как произошла травма, и какие действия были предприняты. Такая информация очень полезна для врачей, ведь это ускорит диагностику, а значит и лечение начнется раньше.

Прибыв на место происшествия, медики сделают пациенту инъекцию обезболивающего, и пользуясь спецсредствами доставят его в отделение травматологии. В дальнейшем будет проведена диагностика и назначено соответствующее лечение.

Диагностические мероприятия


Чтобы не допустить возникновения осложнений, важно поставить диагноз, и как можно скорее. Если начать лечение вовремя и по правильному курсу, можно избежать многих проблем связанных с переломом. Врачи ставят окончательных диагноз исходя из клинической картины и данных полученных после ряда диагностических процедур, таких как:

  • Рентгенография тазобедренного сустава в 3-х проекциях. На полученных снимках в правильно уложенных проекциях, можно увидеть перелом, но этот метод является устарелым и малоинформативным для определения тяжести повреждения такой области как вертлужная впадина.
  • КТ – это продвинутый и высокоинформативный способ инструментального определения перелома тазовых костей. Благодаря нему, можно четко увидеть наличие смещения отломков, вплоть до миллиметров.
  • Используя инвазивные способы диагностики (ректальный и вагинальный), врачи могут выяснить точный характер перелома – открытый или закрытый вид.
  • При обнаружении расстройства иннервации в месте поражения, врачи ставят подозрение на поражение седалищного нерва, поэтому больному назначается дополнительная консультация у невропатолога.
Читайте также:  Нога опухла после перелома что делать

Лечение перелома вертлужной впадины


Терапевтические мероприятия по устранению последствий перелома, обязательно проводятся в стационаре (в отделении травматологии). Курс подбирается индивидуально, учитывая присутствующие осложнения в виде вывиха т-б сустава. При подтверждении вывиха, его нужно немедленно вправить, обеспечив больному общую анестезию. Все вывихи, которые склонные к повторному проявлению, корректируются методом скелетного вытяжения за надмыщелками бедра.

В будущем, наблюдая незначительные изменение расположения отломков до 3 миллиметров, при отсутствии частиц в суставе и нормальную конгруэнтность поверхностей сустава, может быть проведено консервативное лечение – скелетное вытяжение длительностью до 1 до 2 месяцев. Дополнительно, пациенту прописывают обезболивающие препараты и физиотерапевтические процедуры. Чтобы удостовериться в правильности проведенного лечения, пациенту проводят повторные рентгенографические исследования в динамике.

Показание для выполнения оперативной коррекции костей при диагнозе перелом вертлужной впадины выступает наличие крупных обломков внутри т-б сустава, больших частиц задней стенки, изменения положения обломков больше чем на 3 миллиметра и проблемы с закреплением фрагментов методом скелетного вытяжения. Хирургическое вмешательство нужно провести в сроки не позже 10-15 дней после получения травмы и госпитализации больного в стационар, пройдя тщательное обследование. Обязательным условием для операции является стабильно компенсированное состояние пациента.

В тяжелых случаях, пострадавший нуждается в проведении экстренного оперативного вмешательства. Ее обязательно выполняют при наличии показаний:

  • Открытый перелом с сопутствующей травмой мягких тканей.
  • Невправимые вывихи бедренной кости.
  • Признаки травмирования седалищного нерва.

Операцию можно проводить после качественного восстановления кровообращения, а также при отсутствии признаков наличия шокового состояния.

Для надежного фиксирования отломков кости во время оперативного вмешательства используются особые винты, а также пластины из прочного и безопасного материала. В раннем послеоперационном периоде восстановления, врачи делают упор на предотвращение появления тромбозов и появления гетеротопических оссификатов. Если все прошло удачно и общее состояние пациента улучшается, его переводят на активизирующие процедуры, назначают занятия ЛФК (выполнение движений суставом без осевой нагрузки). Полную нагрузку на прооперированный сустав можно будет проводить только после подтверждения образования костной мозоли на контрольных рентгенологических снимках, что обычно наблюдается через 3-4 месяца после операции.

Реабилитация


Восстановление целостности таза у больных, которые прошли терапевтический курс по коррекции перелома вертлужной впадины, состоит из нескольких последовательных этапов:

  1. После снятия вытяжения, реабилитация больного проводится в стационарном отделении больницы, при соблюдении постельного режима, еще как минимум 2 недели. Пациента учат самостоятельно поворачивать тело, не опираясь на больную сторону.
  2. Как только пройдет 10 недель коррекции методом скелетного вытяжения, пациента учат понемногу опираться на здоровую конечность и ходить с костылями. Уже через 4 месяца с момента получения травмы, пациент должен сам передвигаться на костылях.
  3. Если рентген контроль указывает на положительную динамику, врачи позволяют пациенту проводить слабые нагрузки на поврежденную ногу (уже без костылей).
  4. Если через полгода после лечения врачи замечают значительные улучшения, тогда пациенту разрешаю передвигаться, используя всего один костыль, а со временем использовать просто трость.

Неотъемлемым составляющим реабилитации двигательных способностей тазобедренного сустава, являются специальные упражнения. Специалисты реабилитологи рекомендуют выполнять:

  • Ходьба без опоры, боком и перекрестным шагом.
  • Упражнения направленные на восстановление координации.

Если больной жалуется на боли во время ЛФК, следует немного снизить нагрузку, пока ему не будет комфортно. Сложность и интенсивность занятий подбирается с учетом тяжести и характера травмы, а также общего состояния больного. Упражнения повторяют каждый день по 7 подходов.

Отличный эффект оказывает и физиотерапия. Если травма прошла без сопутствующих осложнений, то пациент может рассчитывать на полное выздоровление уже через 9 месяцев. К концу лечения, реабилитолог обучит больного самостоятельному передвижению. По мере надобности, предоставляются услуги психолога.

Возможные осложнения

К типичным осложнениям перелома вертлужной впадины, как во время раннего послеоперационного периода, так и в период реабилитации, относят тромбообразование и гетеротопическую оссификацию (это состояние, при котором наблюдается формирование костных элементов вне зоны костных структур, а в области мягких тканях, где в норме их быть не должно).

Иногда, после проведения хирургического лечения развивается парез нервов. У определенных пострадавших наблюдается аваскулярный некроз.

После перелома тазовых костей, по некоторым причинам развивается деформирующий артроз т-б сустава. Это довольно тяжелое состояние, которое может обернуться непоправимыми последствиями для больного, вплоть до инвалидности.

Читайте также:
Adblock
detector