Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Матвеев Рудольф Павлович, Брагина Светлана Валентиновна, Шнейвейс Анастасия Михайловна

Введение. Дистальный метаэпифиз (ДМЭ) лучевой кости с окружающими его суставами и мягкими тканями является неотъемлемым элементом для выполнения одних из самых важных движений ориентации и стабилизации лучезапястного сустава (ЛЗС), кисти и предплечья. Цель. Оценить способы, сроки и результаты лечения пациентов с переломами ДМЭ лучевой кости со смещением. Материалы и методы. Материалом исследования послужил ретроспективный анализ лечения 85 пациентов старше 18 лет с переломами ДМЭ лучевой кости со смещением за период 2012-2015 гг., в том числе использовано хирургическое лечение у 36 (42,4 %) и консервативное у 49 (57,6 %) человек. Результаты. Консервативный метод чаще в 1,8 раза применялся при переломах типа А и реже в 2,2 раза при переломах типа С по классификации AO/ASIF. При хирургическом лечении частота осложнений значимо в 1,7 раз меньше, чем при консервативном (χ2 = 4,14; df = 1; p = 0,041). Оценка отдалённых результатов проводилась с использованием двух шкал для верхней конечности Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH) и Mayo Wrist Score. Отдалённые результаты лечения оценивались через 2-4 года. Отличные результаты (90-100 баллов по Mayo Wrist Score) были получены у 52 (61,2 %) пациентов, среднее значение DASH 2,7. Хорошие результаты (80-90 баллов) у 17 (20 %) пациентов, среднее значение DASH 11,9. Удовлетворительные результаты (60-80 баллов) у 14 (16,5 %) пострадавших, среднее значение DASH 26,1. Плохие результаты (менее 60 баллов) имели 2 (2,6 %) пациента, среднее значение DASH 44,25. Выводы. Для профилактики осложнений необходимо выявлять рентгенологические признаки нестабильности перелома и дифференцированно подходить к выбору методов консервативного и хирургического лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Матвеев Рудольф Павлович, Брагина Светлана Валентиновна, Шнейвейс Анастасия Михайловна

Differentiated approach to repair of displaced distal radial metaepiphyseal fractures

Introduction Distal radial metaepiphysis (DRME) with the respecting joints and soft-tissue envelope is responsible for most important motions of orientation and stabilization of radiocarpal joint (RCJ), hand and forearm. Objective to assess techniques, terms and results of displaced DRME fractures. Material and methods Retrospective study included 85 patients more than 18 years of age who were treated for displaced DRME fractures between 2012 and 2015. Surgical treatment was performed for 36 (42.4 %) patients and 49 (57.6 %) patients were treated conservatively. Results Conservative treatment was used 1.8 times more for AO/ASIF type A fractures and 2.2 times less for AO/ASIF type C fractures. Complications rates were significantly 1.7 times less with surgical treatment as compared to conservative methods (χ2 = 4.14; df = 1; p = 0.041). The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire and Mayo Wrist Score were used to assess long-term outcomes of 2 to 4 years. According to Mayo Wrist Score there were 52 (61.2 %) excellent (90-100 points), 17 (20 %) good (80-90 points) and 14 (16.5 %) fair (60-80 points) results with mean DASH score of 2.7, 11.9 and 26.1, respectively. Two (2.6 %) patients had poor outcomes (with less than 60 points) with mean DASH score of 44.25. Conclusions Radiological signs of fracture instability and differentiated approach to conservative and surgical treatments are essential to prevent complications in repair of DRME.

Дифференцированный подход к лечению переломов дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением

Р.П. Матвеев, С.В. Брагина, А.М. Шнейвейс

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Архангельск, Россия

Differentiated approach to repair of displaced distal radial metaepiphyseal fractures

R.P. Matveev, S.V. Bragina, A.M. Shneiveis

FSBEI HE Northern State Medical University of the RF Ministry of Health, Arkhangelsk, Russia

Введение. Дистальный метаэпифиз (ДМЭ) лучевой кости с окружающими его суставами и мягкими тканями является неотъемлемым элементом для выполнения одних из самых важных движений — ориентации и стабилизации лучезапястного сустава (ЛЗС), кисти и предплечья. Цель. Оценить способы, сроки и результаты лечения пациентов с переломами ДМЭ лучевой кости со смещением. Материалы и методы. Материалом исследования послужил ретроспективный анализ лечения 85 пациентов старше 18 лет с переломами ДМЭ лучевой кости со смещением за период 2012-2015 гг., в том числе использовано хирургическое лечение у 36 (42,4 %) и консервативное у 49 (57,6 %) человек. Результаты. Консервативный метод чаще в 1,8 раза применялся при переломах типа А и реже в 2,2 раза при переломах типа С по классификации AO/ASIF. При хирургическом лечении частота осложнений значимо в 1,7 раз меньше, чем при консервативном (х2 = 4,14; df = 1; p = 0,041). Оценка отдалённых результатов проводилась с использованием двух шкал для верхней конечности — Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH) и Mayo Wrist Score. Отдалённые результаты лечения оценивались через 2-4 года. Отличные результаты (90-100 баллов по Mayo Wrist Score) были получены у 52 (61,2 %) пациентов, среднее значение DASH 2,7. Хорошие результаты (8090 баллов) — у 17 (20 %) пациентов, среднее значение DASH 11,9. Удовлетворительные результаты (60-80 баллов) у 14 (16,5 %) пострадавших, среднее значение DASH 26,1. Плохие результаты (менее 60 баллов) имели 2 (2,6 %) пациента, среднее значение DASH 44,25. Выводы. Для профилактики осложнений необходимо выявлять рентгенологические признаки нестабильности перелома и дифференцированно подходить к выбору методов консервативного и хирургического лечения.

Ключевые слова: лучевая кость, дистальный метаэпифиз, перелом со смещением, консервативное лечение, оперативное лечение

Introduction Distal radial metaepiphysis (DRME) with the respecting joints and soft-tissue envelope is responsible for most important motions of orientation and stabilization of radiocarpal joint (RCJ), hand and forearm. Objective to assess techniques, terms and results of displaced DRME fractures. Material and methods Retrospective study included 85 patients more than 18 years of age who were treated for displaced DRME fractures between 2012 and 2015. Surgical treatment was performed for 36 (42.4 %) patients and 49 (57.6 %) patients were treated conservatively. Results Conservative treatment was used 1.8 times more for AO/ASIF type A fractures and 2.2 times less for AO/ASIF type C fractures. Complications rates were significantly 1.7 times less with surgical treatment as compared to conservative methods (х2 = 4.14; df = 1; p = 0.041). The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire and Mayo Wrist Score were used to assess long-term outcomes of 2 to 4 years. According to Mayo Wrist Score there were 52 (61.2 %) excellent (90-100 points), 17 (20 %) good (80-90 points) and 14 (16.5 %) fair (60-80 points) results with mean DASH score of 2.7, 11.9 and 26.1, respectively. Two (2.6 %) patients had poor outcomes (with less than 60 points) with mean DASH score of 44.25. Conclusions Radiological signs of fracture instability and differentiated approach to conservative and surgical treatments are essential to prevent complications in repair of DRME. Keywords: radius, distal metaepiphysis, displaced fracture, conservative treatment, operative treatment

Читайте также:  Перелом головки малой берцовой кости

Дистальный метаэпифиз лучевой кости с окружающими его суставами и мягкими тканями является неотъемлемым элементом для выполнения одних из самых важных движений — ориентации и стабилизации ЛЗС, кисти и предплечья [1, 2]. К сожалению, данная анатомическая единица является и самой часто повреждаемой структурой человеческого организма. Число пациентов с переломом дистального метаэпифиза (ДМЭ) лучевой кости растёт [3]. При таком переломе страдает дистальный лучелоктевой сустав, относящийся к промежуточной колонне и являющийся ключевым элементом при восстановлении объёма движений в лучезапястном суставе [4]. Известно, что пациенты молодого возраста, не страдающие остеопорозом, с большей вероятностью повреждают дистальный лучелоктевой сустав при высокоэнергетиче-

ской травме, такой перелом чаще является внутрисуставным. В то время как для пациентов с остеопорозом достаточно низкоэнергетических падений, где сгибательные силы приведут к смещению отломков к тылу, перелом при этом будет вне- или частично суставным.

Q Матвеев Р.П., Брагина С.В., Шнейвейс А.М. Дифференцированный подход к лечению переломов дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением // Гений ортопедии. 2017. Т. 23. № 4. С. 396-400. DOI 10.18019/1028-4427-2017-23-4-396-400

Institute не определено достоверных клинических рекомендаций о способах репозиции, методах обезболивания, консервативного или оперативного лечения, реабилитации [3].

Цель: оценить способы, сроки и результаты лечения пациентов с переломами лучевой кости в типичном месте со смещением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметиче-

ской; номинальные данные — в виде относительных частот и их 95 %-ных доверительных интервалов (95 % ДИ). Оценка различий среднего возраста пациентов, лечившихся консервативным или хирургическим методами, выполнена с помощью двухвыборочного t-критерия Стьюдента. Для сравнения частоты использования методов лечения, числа пациентов после лечения с отрицательным углом ладонной инклинации с тыльным наклоном, частоты осложнений использован критерий хи-квадрат (х2). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался за р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Лечение всех городских (61 человек, 71,8 %) пациентов проводилось в специализированных травматологических отделениях врачами травматологами, в то время как жителям Архангельской области в 22 (91,7 %) случаях первичную помощь оказывал хирург, в 2 (8,3 %) случаях — терапевт. Время выполнения закрытой ручной репозиции после травмы у 21 (24,7 %) пациента составило 35-60 минут, у 32 (37,6 %) — 2-6 часов, у 9 (10,6 %) — 7-24 часа, у 6 (7,1 %) — 2-7 дней. Не проводилась закрытая ручная репозиция в районных больницах у 17 (20 %) пациентов, все они направлены на лечение в ЛПУ г. Архангельска. Основным видом обезболивания при ручной репозиции была местная анестезия раствором новокаина. Повторную закрытую ручную репозицию выполнили у 9 (13,2 %) пациентов в течение первых 7 дней, в том числе у 2 пациентов под проводниковой и у 7 под местной анестезией.

лучевой кости и используемые методы лечения

Метод лечения Тип перелома ДМЭ лучевой кости по классификации AO Итого

абс. % абс. % абс. % абс. %

Консервативный 22 44,9* 17 34,7 10 20,4** 49 100,0

Хирургический 9 25,0* 11 30,б 1б 44 4** 36 100,0

Примечание: * — различия статистически значимы при р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Большинство пациентов имели практически полный объем движений. Супинация в ДЛЛС восстановилась до нормального объёма у 75 (88,2 %) — превалирующее большинство из пациентов данной группы были довольны исходом лечения (70 пациентов), у 10 (11,8 %) пациентов имелось ограничение супинации в сравнении со здоровой конечностью. Отличные результаты (90-100 баллов по Mayo Wrist Score) были получены у 52 (61,2 %) пациентов, среднее значение DASH 2,7. Хорошие результаты (80-90 баллов) — у 17 (20 %) пациентов, среднее значение DASH 11,9. Удовлетворительные результаты (60-80 баллов) отмечены у 14 (16,5 %) пострадавших, среднее значение DASH 26.1. Плохие результаты (менее 60 баллов) набрали 2 (2,6 %) пациента, среднее значение DASH — 44,25. Большинство пациентов вернулись к своему обычному образу жизни.

Повреждения дистального метаэпифизарного отдела предплечья сопровождаются серьёзными осложнениями, приводящими к стойкому болевому синдрому и ограничению функции в кистевом суставе и всей верхней конечности. Для профилактики осложнений необходимо выявлять рентгенологические признаки нестабильности перелома и дифференцированно подходить

к выбору методов консервативного и хирургического лечения с целью коррекции укорочения лучевой кости, угла инклинации, волярного наклона лучевой кости, суставных поверхностей кистевого сустава и стабильности дистального радиоульнарного сочленения, а также восстановления супинации как ключевой функции ЛЗС.

1. Диагностика и лечение повреждений дистального лучелоктевого сустава / А.В. Скороглядов, Д.А. Магдиев, Н.А. Еськин, И.Г. Чуловская, К.А. Егизарян // Травматология и ортопедия России. 2010. № 4 (58). С. 59-65.

2. Wijffels M., Brink P., Schipper I. Clinical and non-clinical aspects of distal radioulnar joint instability // Open Orthop. J. 2012. N 6. P. 204-210. DOI: 10.2174/1874325001206010204.

3. Chung K.C., Shauver M.J., Yin H. The relationship between ASSH membership and the treatment of distal radius fracture in the United States Medicare population // J. Hand Surg. Am. 2011. Vol. 36, N 8. P. 1288-1293. DOI: 10.1016/jjhsa.2011.05.028.

4. Handoll H.H., Huntley J.S., Madhok R. External fixation versus conservative treatment for distal radial fractures in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. N 3. CD006194. DOI: 10.1002/14651858.CD006194.pub2

5. Volar locking plate versus external fixation for the treatment of unstable distal radial fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials / Z. Li-hai, W. Ya-nan, M. Zhi, Z. Li-cheng, L. Hong-da, Y. Huan, L. Xiao-xie, T. Pei-fu // J. Surg. Res. 2015. Vol. 193, N 1. P. 324-333. DOI: 10.1016/j.jss.2014.06.018.

6. Variations in the use of internal fixation for distal radial fracture in the United States medicare population / K.C. Chung, M.J. Shauver, H. Yin, H.M. Kim, O. Baser, J.D. Birkmeyer // J. Bone Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93, N 23. P. 2154-2162. DOI: 10.2106/JBJS.J.012802.

7. A meta-analysis of outcomes of external fixation versus plate osteosynthesis for unstable distal radius fractures / Z. Margaliot, S.C. Haase, S.V. Kotsis, H.M. Kim, K.C. Chung // J. Hand Surg. Am. 2005. Vol. 30, N 6. P. 1185-1199. DOI: 10.1016/j.jhsa.2005.08.009.

8. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH): The DASH and QuickDASH Outcome Measure User’s Manual / C.A. Kennedy, D.E. Beaton, S. Solway, S. McConnell, C. Bombardier. Third Edition. Toronto, Ontario: Institute for Work & Health, 2011.

9. The comprehensive classification of fractures of long bones / M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1990. P. 1745-1750.

Читайте также:  Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости

1. Skorogliadov A.V., Magdiev D.A., Es’kin N.A., Chulovskaia I.G., Egizarian K.A. Diagnostika i lechenie povrezhdenii distal’nogo lucheloktevogo sustava [Diagnosis and treatment of distal radioulnar joint injuries]. Travmatologiia i OrtopediiaRossii, 2010, no. 4 (58), pp. 59-65. (In Russ.)

2. Wijffels M., Brink P., Schipper I. Clinical and non-clinical aspects of distal radioulnar joint instability. Open Orthop. J., 2012, no. 6, pp. 204-210. DOI: 10 .2174/1874325001206010204.

3. Chung K.C., Shauver M.J., Yin H. The relationship between ASSH membership and the treatment of distal radius fracture in the United States Medicare population. J. Hand Surg. Am., 2011, vol. 36, no. 8, pp. 1288-1293. DOI: 10.1016/jjhsa.2011.05.028.

4. Handoll H.H., Huntley J.S., Madhok R. External fixation versus conservative treatment for distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2007, no. 3, CD006194. DOI: 10.1002/14651858.CD006194.pub2.

5. Li-hai Z., Ya-nan W., Zhi M., Li-cheng Z., Hong-da L., Huan Y., Xiao-xie L., Pei-fu T. Volar locking plate versus external fixation for the treatment of unstable distal radial fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. J. Surg. Res., 2015, vol. 193, no. 1, pp. 324-333. DOI: 10.1016/j. jss.2014.06.018.

6. Chung K.C., Shauver M.J., Yin H., Kim H.M., Baser O., Birkmeyer J.D. Variations in the use of internal fixation for distal radial fracture in the United States Medicare population. J. Bone Joint Surg. Am., 2011, vol. 93, no. 23, pp. 2154-2162. DOI: 10.2106/JBJS.J.012802.

7. Margaliot Z., Haase S.C., Kotsis S.V., Kim H.M., Chung K.C. A meta-analysis of outcomes of external fixation versus plate osteosynthesis for unstable

distal radius fractures. J. Hand Surg. Am., 2005, vol. 30, no. 6, pp. 1185-1199. DOI: 10.1016/jjhsa.2005.08.009.

Анатомические особенности

Дистальные эпифизы лучевой и локтевой кости вместе с волокнисто-хрящевым диском треугольной формы, расположенным между суставной поверхностью головки локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья участвует в образовании лучезапястного сустава.


Анатомия лучезапястного сустава

При переломе лучевой кости в типичном месте со смещением развивается её укорочение с подвывихом головки локтевой кости. Этот подвывих, особенно при вращательных движениях предплечья, является главной причиной функционально неудовлетворительных конечных результатов.


Угол наклона суставной поверхности лучевой кости в прямой и боковой поверхностях

Суставная фасетка головки локтевой кости расположена на 0,5–1 см проксимальнее суставной поверхности лучевой кости. Восстановление конгруентности суставных поверхностей дистального радиоульнарного сочленения является важной целью реконструкции дистальных переломов предплечья. Суставная поверхность лучевой кости в прямой проекции наклонена в сторону локтевой кости под углом 30° и в боковой проекции в ладонную сторону под углом 10–12°.

Переломы дистального эпифиза лучевой кости могут сочетаться с переломами ладьевидной кости и вывихом полулунной кости.

Механизм травмы и классификация переломов дистального отдела лучевой кости

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости у взрослых людей – наиболее частый вид травмы, который возникает при падении на вытянутую руку чаще с опорой на ладонную поверхность кости – 85%. Перелом лучевой кости обычно происходит на 2–2,5 см проксимальнее суставной щели. Дистальный отломок при этом смещается к тылу и в сторону большого пальца (разгибательный перелом или Коллиса). Перелом лучевой кости в данной области может возникнуть и при падении с опорой на тыльную поверхность кисти, при этом периферический отломок смещается в ладонную сторону (сгибательный перелом или Смита).


Типы перелома лучевой кости в типичном месте. Перелом Коллиса (Iтип), перелом Смита (IIтип)

При переломе лучевой кости в типичном месте периферический отломок в одних случаях остается целым, в других – раскалывается на несколько фрагментов. В этих случаях линии излома проникают в сустав с нарушением конгруентности суставной поверхности.

Клиника и диагностика переломов дистального отдела лучевой кости


Деформация предплечья при переломе Коллиса

Обследование должно быть безболезненным. Необходимо проверить чувствительность в области, иннервируемой срединным нервом. Сместившийся дистальный отломок может привести к раздражению срединного нерва с развитием синдрома карпального туннеля. При значительных повреждениях возможно развитие компартмент-синдрома в области глубоких сгибателей предплечья.

Диагноз и характер смещения отломков уточняют по рентгенограммам сделанным в двух проекциях.

Лечение переломов дистального отдела лучевой кости

Первая помощь заключается в наложении транспортной шины от кончиков пальцев до локтевого сустава. Переломы без смещения или со смещением дистального отломка до 15° лечатся наложением гипсовой повязки от пястнофаланговых суставов до верхней трети предплечья сроком на 4–5 недель. Переломы со смещением отломков более 15° должны быть репонированы. Данный принцип в лечении дистальных переломов лучевой кости является основополагающим. Основным методом лечения переломов со смещением является закрытая ручная репозиция. Обезболивание: 10–12 мл 1% раствора новокаина в гематому в области перелома.

Техника репозиции при разгибательном переломе Коллиса. Пациент сидит за столом. Кисть пронирована и свисает за край стола. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Один помощник фиксирует руку за плечо, другой захватывает кисть пациента одной рукой за первый палец, другой за 2–4 пальцы. В течение 2–3 минут осуществляется тяга по оси предплечья. Затем кисть пациента сгибают в ладонную и отводят в локтевую сторону. В этот момент хирург своими первыми пальцами смещает дистальный отломок в ладонно-локтевую сторону. Не снимая вытяжения, накладывается тыльная гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья.

При сгибательном переломе Смита после тракции по длине кисть сгибается в тыльную сторону и хирург своими пальцами смещает дистальный отломок в тыльно-локтевую сторону. Гипсовая лонгета накладывается по ладонной поверхности кисти и предплечья. После репозиции делают контрольные рентгенограммы. Назначают аналгетики, ЛФК, магнитотерапию, УВЧ. На 3–5 день, после спадения отёка, производят контрольные рентгенограммы для исключения вторичного смещения отломков. После этого лангетную гипсовую повязку переводят в циркулярную. Срок иммобилизации 5 недель.

Оперативное лечение показано при неудовлетворительном результате репозиции, вторичном смещении. В этом случае применяют открытую репозицию и погружной остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов. Хирургический доступ может быть ладонный или тыльный в зависимости от морфологии перелома.


Перелом луча в типичном месте после остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов (LCP)

При внутрисуставных переломах со значительным разрушением суставной поверхности используют спицевые или
стержневые аппараты внешней фиксации.


Использование аппаратов внешней фиксации при многооскольчатых внутрисуставных переломах лучевой кости

Осложнения при лечении перелома лучевой кости. После внутрисуставных переломов возможно развитие остеопороза и контрактур лучезапястного сустава и кисти.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.

Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости — наиболее часто встречающийся перелом костей верхней конечности. Дистальный конец лучевой кости состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом. Значительно чаще такие переломы встречаются у женщин, чему способствует низкий, мелкопетлистый эпиметафиз с тонкими кортикальными перекладинами.

Читайте также:  Питание при переломах костей ног в пожилом возрасте

Необходимо пальпировать и область головки локтевой кости. Иногда могут возникать нарушения чувствительности в зоне иннервации срединного нерва, обусловленные его сдавлением.

Рентгенография в двух проекциях уточняет характер повреждения. Диагностическое значение при этом имеют углы наклона суставной поверхности лучевой кости. В норме ее суставная площадка наклонена в ладонную сторону под углом 10°. Величина угла между линией, соединяющей верхушки шиловидных отростков, и горизонталью — так называемый радиоульнарный угол, составляет 20°. При переломах со смещением наклон суставной площадки лучевой кости уменьшается или кость совсем наклоняется в тыльную сторону. Уменьшается до нуля или приобретает отрицательное значение радиоульнарный угол (рис. 6.11; 6.12). Необходимо обращать внимание и на диагностику сопутствующих повреждений локтевой кости и дистального лучелоктевого сустава.

Ведущим методом лечения является консервативный. При переломах без смещения после анестезии места перелома 15—20 мл 1—2 % раствора новокаина накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтевого сустава до головок пястных костей при положении кисти по оси предплечья.

При переломах со смещением отломков репозиция должна быть ранней, полной, одномоментной, безболезненной и нетравматичной. В большинстве случаев достаточно введения 15—20 мл 1 — 2% раствора новокаина в место перелома. Обязательна анестезия сопутствующих повреждений. Основной принцип вправления — тяга и противотяга. Многочисленные аппараты для репозиции в настоящее время применяются редко. При недостаточном числе помощников может быть использована мягкая петля для противотяги за плечо.

Предплечье сгибают под углом 70—85° в локтевом суставе и укладывают на столик в положении пронации так, чтобы место перелома находилось над краем стола, подложив сюда марлевый бинт. Пальцы кисти больного предварительно смазывают клеолом и обертывают одним слоем бинта. При разгибательных переломах врач производит тягу по длине одной рукой за I, другой — за II—IV пальцы кисти, постепенно разгибая кисть (для атравматичного разъединения отломков). Затем при сильной продольной тяге сгибают кисть, переводя ее в ладонно-локтевую сторону, при этом не ослабляют тягу по длине за II—IV пальцы; освободившейся рукой дополнительно производят давление в ладонном направлении на дистальныи отломок лучевой кости, одновременно контролируя степень устранения смещения. По достижении репозиции кисти придают положение ладонного сгибания на 10—15° и отведения в локтевую сторону на 10—15°. При сгибательных переломах при ладонном смещении отломка вправление осуществляют в обратном направлении, а кисти придается функциональное положение: тыльное разгибание на 10—15° и отведение в лучевую сторону на 10—15°.

При сопутствующем повреждении лучелоктевого сустава необходимо сдавливать эту область в поперечном направлении. После репозиции отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку: тыльную лонгету — от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава, а ладонную — от дистальнои ладонной складки до локтевого сустава.

Лонгеты фиксируют мягким бинтом. Двухлонгетная повязка сохраняет все положительные качества циркулярной и в то же время лишена ее отрицательных сторон: опасности нарушения крово- и лимфообращения в конечности, а по уменьшении реактивного отека — опасности вторичного смещения отломков. Вытяжение прекращают после затвердения гипса, затем проверяют свободу движений в локтевом суставе и суставах пальцев кисти, производят рентгенологический контроль. О вправлении судят по восстановлению правильных соотношений в лучезапястном суставе и. нормализации углов: радиоульнарного и наклона суставной площадки лучевой кости в ладонную сторону на 9—10°.

После наложения повязки требуется регулярное наблюдение за степенью отека: при его нарастании производят рассечение марлевого бинта и более свободное бинтование; при спадении отека (обычно на 5—8-е сутки) повязку подбинтовывают. Следует учитывать, что периферический отломок лучевой кости более прочно связан с кистью, чем с проксимальным отломком, поэтому необходима особенно надежная фиксация кисти, исключающая любые движения в лучезапястном суставе. Больному рекомендуют возвышенное положение руки и занятия ЛФК. Движения в пальцах кисти, локтевом и плечевом суставах назначают со 2-го дня. Это имеет очень большое значение для профилактики нейротрофических осложнений.

После спадения отека (на 8—11-й день) производят контрольные рентгенограммы и двухлонгетную повязку превращают в циркулярную. Если к этому времени выявилось вторичное смещение отломков, при смене повязки производят коррекцию их положения. Рентгенологический контроль после наложения новой гипсовой повязки обязателен.

Фиксация продолжается 3—4 нед при переломах без смещения и не менее 6 нед при переломах со смещением. После снятия гипса основное внимание уделяют восстановлению объема движений и силы кисти. Назначают механотерапию, ванны, массаж, ЛФК, в дальнейшем — еще и грязевые аппликации, трудотерапию. Хороший эффект оказывают проводниковые блокады. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 6—10 нед в зависимости от профессии больного и характера повреждения.

В ряде случаев даже при правильно осуществленном консервативном лечении возникает вторичное смещение отломков, обусловленное характером перелома. При травме происходит компрессия губчатой костной ткани метафиза, более выраженная с лучевой и тыльной сторон. Рентгенологически этот участок определяется как зона просветления. Расправление костных балок происходит не всегда, в метафизе после вправления образуется пространство, заполненное кровью.

После клинического и рентгенологического контроля спицы скусывают под кожей. Дополнительно накладывают тыльную гипсовую лонгету в положении умеренного разгибания кисти. Через 2—3 нед гипсовую лонгету снимают на время проведения занятий ЛФК, ванночек.

Полностью прекращают иммобилизацию на 5—6-й неделе, тогда же удаляют спицы и приступают к полному комплексу реабилитационных мероприятий. Эта методика показана и при открытых переломах дистального эпиметафиза после репозиции отломков. Спицы следует проводить через здоровые участки кожи. В зависимости от характера перелома возможны другие варианты проведения спиц.

Особенно сложно лечение раздробленных, многооскольчатых переломов лучевой кости со значительным нарушением конгруэнтности суставной поверхности. В таких случаях, а также при значительной компрессии губчатого вещества метафиза у больных молодого возраста показано применение дистракционного метода. При данной локализации могут быть использованы, кроме стандартных, и дистракционные аппараты облегченной конструкции (рис. 6.14). В поперечном направлении при среднем между пронацией и супинацией положении предплечья проводят две спицы: одну — через II—V пястные кости, вторую — на границе средней трети костей предплечья. На этих спицах монтируют компрессионно-дистракционный аппарат. Дистракцию проводят в течение 7—10 дней на 1,5—3,0 см, больше с лучевой стороны. По достижении репозиции кисть и предплечье дополнительно фиксируют ладонной гипсовой лонгетой. Аппарат снимают через 5—6 нед и назначают функциональное лечение. Этот же метод можно применять и при сопутствующих переломах головки локтевой кости со умещением, и при переломах ладьевидной кости. Во время всего периода лечения больному необходимо заниматься ЛФК (движения в пальцах кисти, локтевом и плечевом суставах).

Таким образом, благоприятные анатомические и функциональные исходы лечения больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости зависят от характера перелома, выбора метода лечения, грамотного его применения с последующей рациональной функциональной терапией.

Читайте также:
Adblock
detector