Перелом бугристости большеберцовой кости

Собственная связка надколенника, которая прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, представляет собой не что иное, как центральную часть сухожилия четырехглавой мышцы. Бугристость является вершиной треугольника области прикрепления, распространяющейся латерально на мыщелки большеберцовой кости. На эту вершину падает первое натяжение при наружном повреждении, но широта прикрепления исключает возможность полного отрыва, который наблюдается как исключение.

У взрослых, у которых бугристость крепко сращена с большеберцовой костью широким основанием, отрывы ее встречаются редко. При форсированном выпрямлении тугоподвижного коленного сустава под наркозом бугристость может случайно отломиться и слегка отделиться. Но обычно в этих случаях большая часть прикреплений четырехглавой мышцы остается ненарушенной, сила активного разгибания не уменьшается и иммобилизации коленного сустава не требуется. Активные упражнения сгибания коленного сустава могут быть назначены сразу для восстановления движений; пассивных растяжений следует избегать.

Болезнь Осгуда или Шляттера

Полный отрыв эпифиза бугристости большеберцовой кости

Полный отрыв эпифиза бугристости большеберцовой кости с полным отрывом сухожилия четырехглавой мышцы может быть вызван сильной травмой. Такое повреждение обычно наблюдается в возрасте около 18 лет, когда происходит срастание эпифиза бугристости большеберцовой кости, а головка большеберцовой срастается с диафизом. Можно различать три вида подобных повреждений: небольшая часть бугристости большеберцовой кости отрывается и отходит кверху (рис. 347).

Рис. 347. Три типа перелома с отрывом верхнего эпифиза большеберцовой кости.

Эта часть бугристости иногда развивается как отдельный центр оссификации, который соединяется с центром оссификации верхнего эпифиза большеберцовой кости в возрасте 16 лет. Ранее этого возраста хрящ между двумя центрами оссификации является местом, подверженным повреждению. Маленький фрагмент кости не поддается точной ручной репозиции, и требуется оперативное вмешательство. Фрагмент может быть удержан на своем месте наложением кетгутового шва на мягкие ткани или же шва, проходящего через отверстия, просверленные в кости. Вставлять гвозди, винты или втулки не приходится. Конечность иммобилизуют в гипсовой повязке на 2 месяца, а движения восстанавливают активными упражнениями.

При отсутствии отдельного центра оссификации для бугра большеберцовой кости или после слияния такого центра с верхним эпифизом этой кости сухожилие четырехглавой мышцы фиксируют к кости широко и прочно. В других случаях происходит отрыв не небольшого фрагмента, а всей губы, образованной передней частью верхнего эпифиза, которая смещается кверху, не будучи полностью оторванной от своего основания (см. рис. 347).

Читайте также:  Симптомы перелома руки или трещины

В подобном случае отделившийся фрагмент обычно можно поставить на место ручной репозицией и оперативного вмешательства не требуется. Иногда происходит отрыв костной губы у ее основания, и линия перелома проходит кверху и кзади в область сустава (см. рис. 347). Широкий сместившийся фрагмент может быть поставлен на место ручной репозицией. Если последняя не удается или отломок раздроблен, может быть показано сшивание кетгутом, но не фиксация винтами (рис. 348).

Рис. 348. Отрыв бугристости эпифиза большеберцовой кости. Рентгенограмма до (1) и после (2) операции.


В ходе роста конечности бугристость сначала представлена только верхней частью, затем распространяется все ниже, пока не достигает крайней точки проксимального росткового хряща. Вертикальная часть росткового хряща расположена под бугристостью. Замещение незрелого хряща зрелой костью идет сверху вниз. Зона роста закрывается у юношей в 17 лет, у девушек приблизительно в 15 лет.

Анамнез и жалобы

Отрыв бугристости большеберцовой кости происходит почти исключительно у мальчиков 12—17 лет. Причиной обычно служит мгновенное мощное сокращение четырехглавой мышцы (например, при прыжке) или ее эксцентрическое сокращение при пассивном сгибании колена (например, при приземлении). Травма типична для командных видов спорта с большим количеством прыжков, таких как баскетбол, или контактных видов — например, для футбола.

Характерны жалобы на отек верхней части голени и боль в переднем отделе коленного сустава. Невозможность разогнуть ногу в коленном суставе возникает далеко не всегда, но у всех больных в той или иной форме проявляется слабость коленного сустава. В момент травмы больные часто слышат треск.

Физикальное исследование

При пальпации передней поверхности голени отмечают локальную болезненность. При сопутствующей травме внутрисуставных структур в суставе скапливается выпот или кровь. Разгибание конечности в коленном суставе ограничено или невозможно. Отрыв бугристости нередко сочетается с другими травмами, поэтому при осмотре коленного сустава нужно обращать особое внимание на болезненность при пальпации суставной щели или нестабильность сустава — эти симптомы указывают на разрыв мениска или разрыв внутрисуставных связок соответственно.

Читайте также:  Осложнения после перелома позвоночника

Лучевая диагностика

трыв бугристости большеберцовой кости хорошо виден на рентгенограмме в боковой проекции. Кроме того, выполняют рентгенограммы в прямой и косой проекциях. Так как бугристость расположена снаружи от средней линии, перед рентгенографией для получения более четкого снимка рекомендуют слегка повернуть голень внутрь. При подозрении на сопутствующее повреждение внутрисуставных структур выполняют МРТ.

Лечение

Для выбора лечения определяют тип отрыва по классификации Уотсона-Джонса в модификации Огдена. Всего выделено три типа отрывов, каждый из которых имеет два подтипа. При I типе отрыв происходит ниже места слияния ядер окостенения большеберцовой кости и бугристости, при II типе линия отрыва проходит через зону слияния ядер, при III типе — переходит на сустав. Подтипы характеризуют отсутствие (подтип А) и наличие (подтип В) смещения и раздробления.

Цели лечения — репозиция отломков, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и разгибания в коленном суставе.

Консервативное лечение

Для лечения переломов IA типа достаточно наложить цилиндрическую или длинную гипсовую повязку на разогнутую ногу на 4—6 нед. В некоторых случаях подобным образом можно добиться репозиции фрагментов при переломах IB и IIА типов.

Хирургическое лечение

Переломы IB и IIА типов, консервативное лечение которых неэффективно, а также большинство переломов IIВ и III типов подлежат открытой репозиции с металлоостеосинтезом.

Доступ обычно передний прямой или слегка отклоняющийся от средней линии, ткани рассекают в непосредственной близости или позади места прикрепления связки надколенника. Из линии перелома удаляют все попавшие туда мягкие ткани или надкостницу, фрагменты приводят в правильное положение. Операцию удобно проводить под контролем рентгеноскопии. Фиксируют фрагменты канюлированными винтами или стягивающими проволочными элементами. При переломах III типа надо обследовать больного на предмет сопутствующего разрыва суставных связок или мениска.

После операции на 4—6 нед накладывают гипсовую повязку, а затем начинают ЛФК с постепенным увеличением амплитуды движений в коленном суставе. Упражнения на укрепление четырехглавой мышцы обычно начинают с 6-й недели или после полного восстановления подвижности сустава. К повседневной активности больные могут возвратиться после того, как сила четырехглавой мышцы достигнет 85% от исходной. Возврат к полноценным спортивным занятиям обычно требует 3— 6 мес.

Читайте также:  Вертебропластика позвоночника при компрессионном переломе

Осложнения и прогноз

Прогноз при отрывных переломах бугристости большеберцовой кости благоприятный, осложнения возникают редко. Переразгибание коленного сустава не встречается — вероятно, из-за того, что у большинства больных формирование скелета уже завершено или близко к завершению. В качестве осложнений описаны утрата подвижности сустава, смещение надколенника и субфасциальный гипертензионный синдром. Чтобы обеспечить правильное положение надколенника, необходимо стараться вернуть отломки в исходное анатомическое положение, используя в качестве ориентира здоровую конечность. Субфасциальный гипертензионный синдром возможен при повреждении небольших возвратных артерий, и его признаки надо тщательно отслеживать после операции. Восстановлению объема движений способствует раннее радикальное лечение. Несрастание фрагментов случается редко.

Переломы бугристости большеберцовой кости нетипичны и встречаются большей частью у молодых пациентов. Бугристость большеберцовой кости является местом прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра и поэтому здесь крайне важна точная репозиция с последующим полным заживлением. Эти переломы можно классифицировать по трем типам:
I тип: неполный отрыв бугристости большеберцовой кости
II тип: полный внесуставной отрыв бугристости
III тип: полный отрыв с распространением перелома в полость сустава

Согласно описанию Hand и соавт., механизм повреждения непрямой и заключается в том, что при сильно сокращенной четырехглавой мышце на коленный сустав внезапно воздействует сгибательная сила. Напряженная четырехглавая мышца, сопротивляясь действию этой силы, отрывает бугристость большеберцовой кости.

Больной жалуется на боль, усиливающуюся при попытке разгибания колена. При неполном или полном переломе может сохраняться некоторая степень активного разгибания, поскольку удерживатель надколенника остается интактным.

Для выявления этого перелома достаточно рентгенограмм в обычных проекциях. У лиц молодого возраста при подозрении на перелом I типа могут понадобиться снимки в сравнительных проекциях.
Этим переломам может сопутствовать разрыв удерживателя надколенника.

Неотложная помощь включает лед, иммобилизацию и госпитализацию для открытой репозиции с внутренней фиксацией.
Большинство этих переломов заживает без осложнений. Неадекватная иммобилизация или хирургическая фиксация могут привести к вторичному смещению после операции.

Читайте также:
Adblock
detector