Перелом диафиза плечевой кости

Медицинский эксперт статьи

Код по МКБ-10

S42.3. Перелом тела [диафиза] плечевой кости.

Эпидемиология перелома тела плечевой кости

Переломы диафиза плеча составляют от 2,2 до 2,9% всех переломов костей скелета.


[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Что вызывает перелом тела плечевой кости?

Механизм травмы может быть прямым и косвенным. В первом случае — удар по плечу или плечом о твёрдый предмет, во втором — падение на кисть или локтевой сустав отведённой руки, чрезмерное её вращение по оси.

Симптомы перелома тела плечевой кости

Симптомы идентична любому перелому длинной трубчатой кости: боль, нарушение функций.

В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование

Характерны деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, снижение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки.

Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка, наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. Поэтому необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков необходимо выполнить рентгенографию плеча в двух проекциях.

При переломах диафиза плеча в зависимости от уровня повреждения различают три вида типичных смещений отломков.

  • Первый тип. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён кнутри силой большой грудной мышцы, подтянут кверху и под действием двуглавой и трёхглавой мышц плеча ротирован кнутри (при разогнутом локтевом суставе) под влиянием физиологического положения конечности — пронация.
  • Второй тип. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отломок силой большой грудной мышцы приведён и умеренно ротирован кнутри.
  • Периферический отломок умеренно отведён кнаружи и подтянут кверху за счёт сокращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча.
  • Третий тип. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая оказывает максимальное влияние на центральный отломок, отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху в результате сокращения мышечного футляра плеча.

Лечение перелома тела плечевой кости

Различают консервативный и оперативный способы лечения, для каждого из которых существуют свои показания.

Показания к госпитализации

Лечение диафизарных переломов плеча проводят в условиях стационара.

Консервативное лечение перелома тела плечевой кости

При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1% раствором прокаина и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. В дальнейшем проводят медикаментозную и физическую терапию, направленную на создание оптимальных условий регенерации. Сроки постоянной иммобилизации составляют 6-8 нед, перемежающей — 2-3 нед. После устранения иммобилизации проводят рентгенологический контроль и приступают к комплексному восстановительному лечению. Трудиться разрешают через 9-11 нед.

При переломах со смещением отломков существует два способа консервативного лечения: одномоментная репозиция и вытяжение.

Закрытую одномоментную ручную репозицию выполняют в тех случаях, когда линия излома расположена ближе к метафизу, имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдёт их вторичное смещение. Манипуляцию выполняют под местным или общим обезболиванием с учётом смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные отломки фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика не отличается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения отломков.

Вытяжение показано при косых и винтообразных переломах плечевой кости, когда отломки легко сопоставить, но они так же легко и смещаются при прекращении репонирующей силы. Вытяжение может быть скелетным, клеевым и по методу Колдуэлла-Ильина.

  • При скелетном вытяжении спицу проводят через локтевой отросток перпендикулярно его длинной оси и закрепляют в скобе. Конечность укладывают на отводящую шину. К скобе привязывают шнур, перебрасывают через блок шины и фиксируют к пружинной или резиновой тяге, создавая усилие натяжения в 3-4 кг. Скелетное вытяжение продолжают 3-4 нед (до образования первичной, мягкой мозоли), затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку до окончания срока консолидации.
  • Клеевое вытяжение используют при невозможности провести спицу по каким-либо причинам.
  • Вытяжение по методу Колдуэлла-Ильина имеет те же показания, что и два предыдущих, но оно предпочтительнее у лиц с повреждениями или заболеваниями грудной клетки, органов дыхания и кровообращения, поскольку не предполагает наложения громоздких отводящих шини гипсовых торакобрахиальных повязок. Метод следует включить в раздел медицины катастроф как элемент лечения политравм. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до головок пястных костей с вгипсованными проволочными кольцами в области локтевого отростка и лучевой поверхности запястья. В подмышечную область кладут ватно-марлевый валик, чтобы придать конечности отведение на 30-40°. В основе метода лежит постоянное вытяжение.

Постоянная иммобилизация при переломах тела плечевой кости со смещением отломков длится 8-10 нед, съёмная — 4 нед.

Читайте также:  Лечение артрита плечевого сустава лекарства

Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.

Хирургическое лечение перелома тела плечевой кости

Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. К последним относят костные фрагменты, лишённые точек прикрепления мышц.

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: внутрикостным, накостным, сочетанным, внеочаговым.

Рассекают мягкие ткани, обнажая место перелома. Гвоздь пробивают в центральный отломок до выхода его под кожей над большим бугорком. Кожу над вышестоящим концом разрезают, и гвоздь полностью вбивают в центральный отломок, оставляя 0,5-1 см. Сопоставляют отломки и ретроградно, сверху вниз пробивают гвоздь в периферический отломок.

Штифт может быть внедрён в плечевую кость и с других точек: из дополнительных разрезов в области большого бугорка или из локтевой ямки над локтевым отростком, где кость косо и параллельно продольной оси просверливают до сообщения с костномозговым каналом. Через эти отверстия после репозиции вколачивают металлический гвоздь, который, проходя по костномозговым каналам обоих отломков, плотно скрепляет их.

В последние годы в травматологических стационарах, имеющих соответствующее оборудование, применяют закрытый интрамедуллярный остеосинтез плеча в статическом или динамическом варианте. Стержень в кость можно установить с проксимального или дистального конца.

Если начинают с проксимального конца, делают разрез длиной 2-3 см, обнажая большой бугорок, и несколько медиальнее вскрывают костномозговой канал канюлированным шилом по предварительно введённой спице Киршнера на глубину 6 см. После подготовки канала (промерки и т.д.) стержень фиксируют в направителе, устанавливают целенаправитель и вводят в костномозговой канал с помощью толкателя. Ставят дистальные, а затем проксимальные блокирующие винты (или винт). Отсоединяют стержень от направителя. Устанавливают компрессирующий или слепой винт. Иммобилизация не нужна.

Техника скрепления отломков пластинкой проста: отломки сопоставляют и закрепляют костодержателями. Перекрывая линию излома, на кость накладывают пластинку, через её отверстия просверливают каналы в кости, причём обязательно через оба кортикальных слоя. Пластинку привинчивают к кости, костодержатели убирают.

Остеосинтез пластинками не всегда приводил к желаемым результатам, поэтому в начале 50-х годов начались поиски по их совершенствованию. В последующие годы были разработаны самокомпрессирующие пластины различной формы, которыми можно фиксировать отломки любого участка кости. Появились мало-инвазивные пластины, устанавливаемые из минимальных (длиной несколько сантиметров) разрезов, крепящиеся шурупами из точечных проколов по специальным направителям. Некоторые пластины соединены с динамическими винтами, имеют дополнительную угловую стабильность и полностью вытеснили из обихода травматологов старые пластинки, балки, серкляжи и т.д.

Остеосинтез современными пластинами не требует дополнительной внешней иммобилизации.

И всё же при переломах с косой или спиральной длинной линией излома, многооскольчатых и сегментарных переломах диафиза плеча, когда хирург вынужден использовать более 6 шурупов для крепления пластины, угроза операционной травмы и осложнений возрастает. Поэтому следует согласиться с хирургами, полагающими, что применять пластины на плече следует быть в тех случаях, когда невозможно использовать интрамедуллярный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Спицевые и стержневые аппараты внешней фиксации остаются в числе передовых способов лечения переломов плеча.

Причины. Удар по плечу или падение на локоть.

Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются: кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам.

При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди с наружной ротацией, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с проксимальным смещением и внутренней ротацией. При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, периферический отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен (рис. 41).

При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри. При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1% случаев. Клинически это проявляется в отсутствии активного разгибания пальцев и кисти, а также в нарушении чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва между отломками.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков.

Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40-45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным). В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет тягу по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противотягу за полотенце, проведенное в подмышечную впадину. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40-45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии.

Читайте также:  Бурсит что это такое плечевого сустава

Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют скелетное вытяжение (рис. 42) и торако-брахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча Y-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча, начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверхность плеча и дальше, выполняя подмышечную впадину с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки. Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди до 30-40° и наружной ротации до 20-30°. После затвердения повязки проверяют стояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение на /з поперечника и угловое искривление, не превышающее 1 0 — 1 5 ° (рис. 43).

Длительность иммобилизации — 2-3 мес. Последующая реабилитация — 4-6 нед. Восстановление трудоспособности — через 3 1 /2-4 мес.

Показания к операции. Неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний осте-осинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной фиксации (рис. 44, 45). После стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми повязками не требуется. Реабилитация начинается сразу после операции. Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1 — 1/5 мес.

41. Типичные с м е щ е н и я отломков при переломах диафиза плечевой кости на

42. Скелетное вытяжение за локтевой отросток при переломах диафиза плечевой кости.

43. Варианты лечебной иммобилизации переломов плечевой кости.

а- лонгетная У-рбраэная повязка; б-по Беяеру; в-повязка по Крупно: г-торакобрахиальная повязка (I-IV -этапы наложения повязки).

44. Остеосинтез при переломе плечевой кости. а — пластиной, 6 — шурупами.

45.Варианты (ав) чрескостной фиксации отломков плечевой кости.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

а) Механизм перелома. Падение на кисть может привести к ротациии плеча, вызывая спиральный перелом. Падение на локоть с отведенной верхней конечностью передает сгибающую силу, приводящую к косому или поперечному перелому. Прямой удар по руке вызывает перелом как поперечный, так и оскольчатый. Перелом диафиза плечевой кости у пожилых пациентов может произойти из-за наличия метастазов.

При переломе выше дельтовидной бугристости проксимальный конец приводится большой грудной мышцей. Если перелом происходит ниже нее, то дельтовидная мышца отводит проксимальный конец. Повреждение лучевого нерва происходит довольно часто, но обычно он восстанавливается.

б) Симптомы и клиника перелома диафиза плеча. Боль в верхней конечности, отек, кровоподтек. Важно исключить неврологический дефицит лучевого нерва до и после лечения. Лучше всего выполнить активное разгибание пястно-фаланговых суставов. Активное разгибание запястья может быть ошибочным, так как длинный лучевой разгибатель запястья иннервируется ветвью, расположенной проксимальнее места травмы.

в) Рентгенография. Место перелома, его линия (поперечный, спиральный или оскольчатый) и любое смещение определяются без труда. Нельзя забывать, что перелом может оказаться патологическим.

Такая гипсовая повязка может быть заменена через 2-3 недели на более короткую (от плеча до локтя) или на функциональный синтетический брейс, который необходимо носить следующие шесть недель.

Упражнения для запястья и пальцев начинаются в самого начала. Маятниковые движения в плечевом суставе начинаются через неделю, а активное отведение предполагается с момента сращения перелома (около шести недель для спиральных переломов и обычно вдвое больше для других типов). Когда перелом схватился необходимо носить только косыночную повязку до полного сращения.

Необходимо помнить, что (а) частота осложнений после операции на плечевой кости очень высока, (б) большинство переломов плеча срастаются без операции, (в) нет убедительных данных свидетельствующих о том, что перелом срастается быстрее при использовании металлоостеосинтеза (срастание может быть хуже при наличии расстояния между отломками при наличии фиксатора или необходимости широкого отслоения надкостницы для пластин). Несмотря на это выделяют показания для выполнения операции:


Переломы диафиза плечевой кости:
(а) Кровоподтек при переломе.
(б,в) Закрытый перелом диафиза с умеренным смещением.
(г) Наложения гипсовой повязки на конечность от плечевого сустава до запястья обычно бывает достаточно.
(д) Готовый вариант фиксации — простой и комфортабельный, хотя и не для всех типов переломов.
Представленные консервативные методики требуют тщательного наблюдения для предотвращения углового смещения и неправильного сращения.

Тяжелые множественные поражения:
• Открытый перелом
• Внутрисуставной разгибательный перелом
• Патологический перелом
• Наличие флотирующего отломка
• Флотирующий локоть (нестабильный перелом плечевой кости и костей предплечья)
• Паралич лучевого нерва после закрытых манипуляций
• Несращение
• Проблемы ухода за пациентом

Читайте также:  Лечение тендинита надостной мышцы плечевого сустава

Фиксация может быть достигнута (1) пластиной с винтами, (2) блокирующими интрамедуллярным гвоздем или гибкими фиксаторами (тенами) и (3) наружным фиксатором.

Использование пластин обеспечивает отличную репозициию и стабильность, более того сохраняется подвижность в плечевом и локтевом суставах. Однако это требует широкого доступа и необходимости защиты лучевого нерва. Слишком обширное снятие надкостницы или неадекватная фиксация увеличивают риск несращения переломов.

Антеградное введение штифта выполняется через ротаторную манжету под контролем флюороскопии. Это требует минимального разреза, но имеются и минусы: повреждение ротаторной манжеты в 5-40% случаев. Штифт также может разобщить отломки, что приведет к замедлению консолидации. Если это происходит, то может потребоваться замена штифта и применение пластики костным трансплантатом. Ретроградное введение нескольких тенов недостаточно стабильно. В тоже время введение жесткого фиксатора ретроградным путем показано при некоторых переломах в средней трети.

Наружная фиксация может оказаться оптимальным решением при сильном разрушении кости и открытом переломе. Однако необходимо проявлять осторожность при проведении спиц, так как положение лучевого нерва очень вариабельно.


Переломы диафиза плечевой кости. Лечение.
(а,б) Большинство переломов плечевой кости лечатся с помощью гипсовых повязок,
но переломы верхней трети имеют тенденцию к деформации из-за короткого гипсового лонгета.
(в) Такие переломы преимущественно лечатся путем интрамедуллярного остеосинтеза с помощью блокирующих штифтов.

д) Осложнения перелома диафиза плечевой кости:

1. Повреждение сосудов. Если присутствуют признаки поврежедения сосудов и недостаточность кровоснабжения конечности, можно предположить повреждение плечевой артерии, а ангиография покажет уровень повреждения. Это требует немедленного вмешательства: как прямого ушивания сосуда, так и использования для него трансплантата. В этом случае необходимо использовать наружную фиксацию.

2. Повреждение нервов. Паралич лучевого нерва (свисание кости и паралич разгибателей пястнофаланговых суставов) может произойти при переломе диафиза плечевой кости, особенно косых переломах на границе средней и нижней трети плечевой кости (перелом Holstein-Lewis). Если функция нерва была нормальной до выполнения какого-либо вмешательства, а нарушение выявлено после него, это расценивается как повреждение нерва и необходимо выполнять ревизию. С другой стороны, при закрытых травмах нерв редко повреждается и поэтому не стоит беспокоиться об операции, так как он восстановится самостоятельно.

Запястье и кисть необходимо регулярно разрабатывать в полном объеме пассивных движений для сохранения движений в суставе до полного восстановления нервов. При отсутствии признаков восстановления в течение 12 недель необходимо проводить ревизию нерва. Может потребоваться проведение невролиза и использование трансплантата. Результаты обычно удовлетворительные, но если необходимо, то функция дополнительно усиливается пересадкой сухожилий.

3. Задержка консолидации и несращение. Поперечные переломы иногда срастаются только через несколько месяцев, особенно если была использована мощная тракция (тогда как при использовании лонгеты тяга не может быть слишком сильной). Простые принципы коррекции могут решить эту проблему. Появление признаков формирования мозоли является сигналом для продолжения лечения консервативным способом, но нельзя забывать о необходимости совершать движения в плечевом суставе.

Частота несращения при лечении переломов (низкоэнергетических) консервативным способом составляет менее 3%. Переломы при высокоэнергетической травме и открытые переломы более склонны как к замедленной консолидации, так и к несращению.

Интрамедуллярный остеосинтез штифтом способствует задержке консолидации, но при возможности заменить жесткую фиксацию (при необходимости такой замены) можно снизить частоту этого осложнения на 10%.

Часто встречается комбинация неполного сращения и тугоподвижности сустава. Если начать ЛФК в плечевом и локтевом суставах до консолидации перелома или удалить интрамедуллярный стержень раньше положенного срока (например, из-за проблем с плечевым суставом) может развиться рефрактура плечевой кости, тогда возможность развития несращения более велика.

Лечение установленного несращения оперативное. Концы кости освежаются, трансплантат губчатой кости располагают рядом с ними, а репонированные отломки удерживаются с помощью интрамедуллярного штифта или пластины.

5. Тугоподвижность сустава. Тугоподвижность сустава встречается часто. Ее можно предотвратить путем ранней ЛФК, но при поперечном переломе (при котором отведение плеча сопровождается выраженным болевым синдромом) движения в плечевом суставе ограничены на несколько недель.

6. Особенности перелома диафиза плечевой кости у детей. Переломы плеча происходят редко, у детей до трех лет такие переломы бывают при жестоком обращении с ними, поэтому необходимо проводить тщательное дообследование для выявления подобных травм.

Учитывая особенности толстой и крепкой надкостницы и быстрого заживления, переломы плечевой кости у детей можно лечить с помощью косыночной повязки и гипсовой повязки в течение 3-4 недель. При грубом смещении по длине необходимо проведение манипуляции. Старшим детям может понадобиться более короткий лонгет.


Переломы диафиза плечевой кости. Лечение.
(а,б) Компрессирующие пластины.
(в-д) Наружная фиксация.

Читайте также:
Adblock
detector