Классификация переломов плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5% всех переломов и чаще всего встречаются у пожилых больных. Анатомически к переломам проксимального отдела относятся все переломы плечевой кости проксимальнее хирургической шейки. Классификация, используемая в этом тексте, была разработана Neer. Согласно этой классификации, проксимальный отдел плечевой кости делят на четыре сегмента:
1) большой бугорок;
2) малый бугорок;
3) анатомическая шейка;
4) хирургическая шейка.

Переломы проксимального отдела плечевой кости классифицируют на основе анатомического и лечебного принципов.
I. Переломы хирургической шейки:
Класс А: вколоченные переломы с угловым смещением
Класс Б: переломы со смешением по ширине
Класс В: оскольчатые переломы

II. Переломы анатомической шейки (эпифиза):
Класс А: переломы без смещения, включая повреждения эпифиза
Класс Б: переломы со смещением

III. Переломы большого бугорка:
Класс А: переломы без смещения
Класс Б: переломы со смещением

IV. Переломы малого бугорка
V. Сложные переломы (трех- н четырехфрагментные)
VI. Переломы суставной поверхности


Примеры одно- и двухфрагментных переломов, описанных Neer

Эта классификация имеет как прогностическое, так и лечебное значение и зависит только от соотношения поврежденных костных сегментов и их смещения.

Если после травмы все фрагменты не смещены по ширине и под углом, перелом классифицируют как однофрагментный. Если фрагмент смещен по ширине более чем на 1 см или под углом более 45° от остальной интактной части плечевой кости, перелом классифицируют как двух фрагментами. Если два фрагмента смещены каждый по отдельности, то перелом классифицируют как трехфрагментный. И, наконец, если все четыре фрагмента смещены каждый в свою сторону, то перелом будет четырехфрагментным.


Примеры трех- и четырехфрагментных переломов, описанных Neer

Костный фрагмент, содержащий два сегмента, смещенных по отношению к проксимальному отделу плечевой кости, будет классифицироваться как двухфрагментный перелом. Важно помнить, что смещение определяется при расхождении фрагментов более чем на 1 см или угловой деформации более 45°.

На рисунке в виде диаграмм представлена классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по Neer. Обратите внимание, что трех- и четырехфрагментные переломы часто сочетаются с вывихом. Переломы суставной поверхности не включены в классификацию Neer и будут рассмотрены отдельно в конце этой главы.


Анатомия проксимального отдела плечевой кости. Показан перелом хирургической шейки

Около 80% всех переломов проксимального отдела плечевой кости являются однофрагментными. Отломки удерживаются на месте периостом, вращательной манжетой и суставной капсулой. Первичная стабилизация и лечение этих переломов должны осуществляться врачом неотложной помощи.
Остальные 20% переломов проксимального отдела плечевой кости, как правило, двух-, трех- или четырехфрагментные. Эти переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными.

Чтобы понять механизм возникновения переломов в проксимальном отделе плечевой кости и особенности смещения при них, необходимо знание анатомии. Анатомия проксимального отдела плечевой кости представлена на рисунке. Суставная поверхность, сочленяясь с лопаткой, образует плечелопаточный сустав.


Места прикрепления важнейших мышц к проксимальному отделу плечевой кости

Суставная поверхность заканчивается анатомической шейкой; следовательно, переломы, локализованные проксимальнее анатомической шейки, рассматривают как переломы суставной поверхности. Хирургическая шейка — это суженная часть проксимального отдела плечевой кости дистальнее анатомической шейки. Большим бугорком и малым бугорком называют костные выступы, располагающиеся дистальнее анатомической шейки.

Как изображено на рисунке, к проксимальному отделу плечевой кости прикреплены, окружая его, несколько мышц. Мышцы вращательной манжеты включают надостную, подостную и малую круглую мышцы. Вращательная манжета крепится к большому бугорку. При переломе вращательная манжета стремится сместить фрагменты в верхнем направлении с передней ротацией. Подлопаточная мышца крепится к малому бугорку.

При переломе эта мышца стремится сместить фрагменты в медиальном направлении с задней ротацией. Большая грудная мышца крепится к латеральной губе межбугорковой борозды, а дельтовидная мышца прикреплена к бугристости дельтовидной мышцы. Обе эти мышцы крепятся дистальнее хирургической шейки и, следовательно, не являются частью проксимального отдела плеча. Большая грудная и дельтовидная мышцы после переломов проксимального отдела плечевой кости имеют тенденцию оказывать давление на диафиз в направлении медиально и вверх соответственно.


Ход важнейших нервов и сосудов, рассмотренных при обсуждении переломов проксимального отдела плечевой кости

Сосудисто-нервные пучки проксимального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Важно отметить близость прилегания плечевого сплетения, подмышечного нерва и подмышечной артерии к проксимальному отделу плечевой кости. Повреждения нервов и сосудов часто сопровождают переломы этой области.

К переломам проксимального отдела плечевой кости обычно приводят два механизма. Прямой удар по наружной поверхности плеча, например при падении, может стать причиной перелома. Чаще встречается непрямой механизм — обычно результат падения на вытянутую руку. Положение диафиза плечевой кости после непрямого перелома зависит от положения конечности перед переломом.

Абдукционные переломы, при которых фрагмент плечевой кости отведен, происходят при падении на вытянутую отведенную руку. Положение и тип перелома проксимальных фрагментов зависят от четырех факторов.
1. Действующая сила определяет тяжесть перелома и в некоторой степени его смещение.
2. Ротация плеча в момент перелома определяет тип перелома.
3. Мышечный тонус и равновесие в момент перелома определяют степень смещения.

4. Возраст больного определяет локализацию перелома:
а) у детей с незакрывшимися эпифизарными зонами роста обычно наблюдаются не переломы, а эпифизеолизы;
б) у подростков с оссифицированными эпифизами кости очень крепкие и поэтому у них чаще бывают вывихи, иногда сопровождающиеся переломами;
в) у пожилых кости непрочные и поэтому у них чаще возникают переломы.

Серия рентгенограмм при повреждениях, рекомендованная Neer, очень помогает оценке переломов проксимального отдела плечевой кости. Кроме того, авторы рекомендуют снимки в переднезадней проекции с внутренней ротацией конечности и в аксиллярной проекции. Эти четыре проекции позволяют провести полную оценку плечевого сустава и проксимального отдела плечевой кости, включая суставную поверхность. Эти снимки можно делать больному в положении лежа, стоя или сидя, хотя авторы рекомендуют положение сидя.

При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз, при этом головка плечевой кости может сместиться вниз. Рентгенологически этот признак именуют псевдовывихом, указывающим на наличие внутрисуставного перелома. Дополнительным рентгенологическим признаком, указывающим на наличие внутрисуставного перелома, является наличие жировой жидкостной линии.


А. Поддерживающая и охватывающая повязка для иммобилизации переломов проксимального отдела плечевой кости.
Б. Поддерживающая и охватывающая повязка из коммерчески изготовляемых перевязи и эластического бандажа.
В. Повязка Вельпо и охватывающая повязка, используемые при нестабильных переломах хирургической шейки, обеспечивают расслабление большой грудной мышцы

Читайте также:  Как правильно оказать помощь пострадавшему с переломом плечевой кости

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от возраста больного и его образа жизни.

Аксиома: успешное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от раннего начала движений. Чтобы избежать длительной иммобилизации, допускается анатомически неточная репозиция.

Однофрагментные переломы, составляющие 80% всех переломов проксимального отдела, можно лечить с помощью поддерживающей и косыночной повязок, фиксированных к туловищу. Обычно рекомендуют ранние упражнения. В более поздних стадиях заживления показаны активные упражнения.

✎ Классификация:

● Перелом проксимального конца

● Перелом анатомической шейки

● Перелом бугорковой области: чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков

● Перелом хирургической шейки.

● Перелом верхней трети

● Перелом средней трети

● Перелом нижней трети.

● Перелом дистального конца

● Межмыщелковые (Т- и V-образные)

● Изолированные переломы мыщелков.

● Внутрисуставной перелом проксимального конца — прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава, падение на локоть или кисть

● Перелом бугорков плечевой кости — чрезмерное мышечное сокращение (отрывной перелом)

● Перелом хирургической шейки — падение на локоть, отведённую руку или плечо

● Перелом диафиза плеча — прямой удар, падение на локоть или прямую руку

● Перелом дистального конца — падение на локоть или ладонь. Патоморфология

● Перелом проксимального конца — при переломе анатомической шейки дистальный отломок внедряется в головку (вколоченный перелом), при сильном ударе головка плечевой кости может раздавливаться на мелкие отломки. Часто бывают переломовы-вихи плечевой кости

● Перелом хирургической шейки — возможны абдукционный (между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади), аддукционный (угол открыт кнутри и кзади) и вколоченный переломы

● Переломы диафиза плечевой кости могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков зависит от характера травмы и от тяги мышц. Возможно ранение сосудисто-нервного пучка (лучевого нерва)

● Надмыщелковые переломы могут быть сгибательными и разгибательными. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и мягких тканей

● Переломы мыщелков часто сочетаются с переломом локтевого отростка.

❐ Клиническая картина

● Вколоченный перелом проксимального конца — нет классических признаков перелома (крепитация, патологическая подвижность, невозможность поднять руку). Диагностике помогает рентгенологическое исследование.

● Перелом бугорков — резкая боль при пальпации, поворот плеча кнутри (перелом большого бугорка) или кнаружи (перелом малого бугорка), отсутствие активной ротации кнаружи (перелом большого бугорка) или внутрь (перелом малого бугорка).

● Перелом хирургической шейки — классическая картина перелома. Трудна диагностика вколоченного перелома — функция конечности страдает мало, выявляют болезненность при пальпации, осевой нагрузке, ротации; диагностике помогает рентгенологическое исследование.

● Перелом диафиза — припухлость, деформация, патологическая подвижность, нарушение функций и укорочение конечности. При повреждении лучевого нерва — клиника паралича или пареза кисти.

● Надмыщелковые переломы. При разгибательных переломах плечо укорочено, над локтевым отростком имеется западение, в локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательных переломах плечо удлинено, над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Нарушен признак Маркса — ось плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки.

● Переломы мыщелков — увеличение объёма локтевого сустава, резкая болезненность при ротации предплечья.

● Межмыщелковые переломы — локтевой сустав увеличен в объёме, активные движения невозможны, патологическая подвижность в боковых направлениях.

❐ Лечение:

● Отрыв большого бугорка без смещения — косыночная повязка на 10-15 дней, отрыв со смещением — фиксация гипсовой повязкой на 1,5-2 мес после отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30-40°.

● Перелом хирургической шейки

● Вколоченный перелом без смещения или с небольшим смещением — руку, согнутую в локтевом суставе на 60-70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную ямку

● Переломы со смещением -скелетное вытяжение, одномоментная репозиция или оперативное лечение. Накладывают лонгетную повязку по Турнеру.

● Перелом диафиза — одномоментная репозиция или скелетное вытяжение за локтевой отросток массой 4-5 кг. Плечо иммобилизируют в положении отведения на 90° и выведения вперёд от фронтальной плоскости на 30-40°. Также применяют аппарат Илизарова. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отлом-ков с интерпозицией мягких тканей.

● Надмыщелковые переломы. Репозиция отломков, гипсовая повязка в положении сгибания в локтевом суставе на 90-100°, фиксации предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией.

● Переломы мыщелков. Репозиция отломков, гипсовая повязка на 3 нед в положении сгибания в локтевом суставе на 100-110°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией.

● Межмыщелковые переломы: скелетное вытяжение, V-образ-ная гипсовая повязка на 3 нед по наружновнутренней поверхности плеча. При неэффективности консервативного лечения — остеосинтез.

✎ См. также: Перелом

✎ МКБ: .

● S42.2 Перелом верхнего конца плечевой кости

● S42.3 Перелом тела [диафиза] плечевой кости

● S42.4 Перелом нижнего конца плечевой кости

Переломы плечевой кости

Второе место по частоте у детей занимают повреждения плечевой кости (16%). Различают переломы в области проксимального мета­эпифиза, диафизарные переломы кости и переломы в области дис­тального метаэпифиза.

В проксимальной части плечевой кости различают переломы в об­ласти хирургической шейки (подбугорковые), переломы по ростко­вой линии (так называемые эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, или чрезбугорковые) и надбугорковые переломы.

Механизм повреждения плечевой кости в проксимальной части непрямой. Повреждение возникает также в результате травмы, у взрослых приводящей к перелому ключицы или травматическому вывиху плечевой кости.

Наиболее частые и характерные виды повреждения у детей — перелом в области хирургической шейки и остеоэпифизеолиз (эпи- физеолиз) проксимального конца плечевой кости, причём типич­но смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри.

Переломы дистального конца плечевой кости в детском возрас­те встречают часто. Они составляют 64% всех переломов плече­вой кости.

Переломы шейки плечевой кости

Переломы шейки плечевой кости подразделяют на следующие виды: вколоченные, поднадкостничные и переломы со смещением отломков, которые делят на абдукционные (когда периферический отломок смещён кнутри, а центральный — кнаружи) и аддукцион- ные (при них периферический отломок смещён кнаружи).

Рука свисает вдоль туловища, её отведение резко ограничено. Ха­рактерны боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы. При значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине паль­пируется периферический отломок. При пальпации и движении возможно определение крепитации костных отломков, однако эта ма­нипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополни­тельному смещению костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Диагноз уточняют при рентгенографии в двух проекциях Лечение

Читайте также:  Диета при артрозе плечевого сустава

При отсутствии смещения, особенно при вколоченных переломах, фиксируют консчность гипсовой лонгетой от внутреннего края про­тивоположной лопатки до головок пястных костей в срелнефизио- логическом положении.

При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репо­зицию. При абдукционных переломах после репозиции руку фикси­руют в среднефизиологическом положении (рис. 8-16). При аддук- ционном переломе не всегда удаётся обычной репозицией сопоста­вить костные отломки, в связи с чем целесообразен метод вправления, разработанный Уитменом и Громовым. Под периодическим рентге­нологическим контролем и общим обезболиванием выполняют ре­позицию отломков с максимальным отведением руки. Один из по­мощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надавливая пальцем на их концы. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отлом­ков (рис. 8-17). Срок первичной фиксации в гипсовой лонгете в таком положении составляет 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14—15-й день снимают торакобра- хиальную повязку, руку осторожно переводят в среднефизиологичес­кое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации равен 28 дням). После сня­тия гипсовой лонгеты приступают к ЛФК. Движения в плечевом сус­таве восстанавливаются в среднем за 2—3 нед.

В последние годы широкое распространение получил метод интра- медуллярного остеосинтеза репонированных отломков упругими спи­цами (тенами) по методике Ассоциации остеосинтеза. Для этого пос­ле сопоставления отломков по методике Уитмена—Громова чрескожно в дистальном отделе плечевой кости, над локтевой ямкой, шилом вы­полняют остеоперфорацию кортикального слоя. В образованный ка­нал интрамедуллярно в проксимальном направлении вводят спицу, ко­торую проводят за линию перелома в метаэпифиз плечевой кости. Для обеспечения дополнительной стабильности можно проводить допол­нительную спицу. Это позволяет перевести руку в среднефизиологи­ческое положение без угрозы смещения отломков с последующей им­мобилизацией конечности гипсовой лонгетой. Через 2—3 дня ребёнка выписывают на амбулаторное долечивание. Спицы удаляются через 4 нед.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости возникают достаточно редко. Они бывают поперечными, косыми, винтообразными и оскольчагыми.

Клиническая картина и диагностика

Для переломов со смещением характерны деформация плеча, его укорочение, патологическая подвижность и крепитация отломков. Малейшее движение причиняет боль. Переломы в средней трети пле­чевой кости опасны из-за возможности повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость, поэтому смещение отломков может привести к травматическому парезу или (в тяжёлых случаях) нарушению целостности нерва. Поэтому тщательно прове­ряют двигательную и чувствительную функции верхней конечности.

Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с после­дующей фиксацией руки в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости. Если при пос­ледующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, его устраняют наложением корригирующих тяг. Лейкопластырное вытяжение на отводящей шине менее эффектив­но, так как не обеспечивает достаточной тяги.

Консолидация отломков происходит в сроки от 3 до 5 нед в зависи­мости от характера перелома и стояния отломков после репозиции. Прогноз благоприятный. При лечении обращают внимание на пра­вильную ось плечевой кости. Смещение костных отломков по длине в пределах до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые де­формации и ротационные смещения в процессе роста не устраняются.

Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости

Плоскость перелома при надмыщелковых переломах проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5% всех повреждений). При чрезмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через сустав, сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата (95% всех повреждений).

Механизм повреждения типичен — падение на вытянутую или со­гнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отло­мок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый пе­релом), во втором случае — кпереди (так называемый сгибательный перелом). В результате значительного смещения отломков при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости возможны поврежде­ния сосудов и нервов (рис. 8-18).

Клиническая картина и диагностика

Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены и бо­лезненны. Отмечают значительную припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Нередко появляется гематома, которая со временем становится более отчётливой.

Смещение дистального отломка может происходить в трёх плоско­стях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгибатель- ном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри в ульнар- ную; также возможна ротация отломка вокруг оси. Уточняют диагноз рентгенографией локтевого сустава в двух проекциях (рис. 8-19, 8-20).

При смещении костных отломков необходима репозиция. Её вы­полняют под общим обезболиванием или (реже) местной анестезией. Введение прокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связан­ные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно производят под периодическим рентгенологическим контролем Помощник фиксирует руку в верхней трети плеча и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой держит предплечье за дистальный конец и осуществляет тракцию по длине, другая рука лежит на ниж­ней трети плеча, а большой палец — на дистальном отломке плечевой кости (по задней поверхности). Порядок устранения всех трёх смеше­ний таков: сначала устраняют боковое смещение в ульнарную или ра­диальную сторону, затем поворотом предплечья (супинация — при внутренней ротации, пронация — при наружной ротации) устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь — смещение кзади.

После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отёчными мягкими тканями. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонге­ту в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

Консолидация происходит в течение 14—21 дня. Проводят перио­дический рентгенологический контроль, так как обычно отёк с 5— 6-го дня начинает уменьшаться, что может привести к вторичному смещению костных отломков. Для своевременного устранения вто­ричного смещения проводят этапную дополнительную корригирую­щую репозицию.

Читайте также:  Вывих плеча у ребенка

При значительных отёках и неудаче одномоментной закрытой ре­позиции можно воспользоваться методом скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз локтевой кости и накладывают груз от 2 до 4 кг (в зависимо­сти от возраста ребёнка и степени смещения отломков). Однако в подобных случаях, особенно при скошенных чрезнадмыщелковых переломах плечевой кости, когда возникают проблемы с удержанием репонированных костных отломков, наиболее целесообразно вос­пользоваться чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами Киршнера или Бека по методике Жюде. Стабильный остеосинтез предохраняет от вторичного смещения отломков после спадения отё­ка мягких тканей и позволяет иммобилизировать травмированную конечность в среднефизиологическом положении, а также способ­ствует нормализации периферического кровообращения.

При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость открытой репозиции. Операцию проводят в крайних случаях: при безуспешной попытке закрытой репозиции, интерпозиции сосудисто-нервного пучка меж­ду отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, открытом переломе. Операцию выполняют с примене­нием доступа по Лангенбеку (продольный разрез по задней поверх­ности локтевого сустава). Проводят ревизию области перелома, со­судов и нервов, репозицию, остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фиксируют к задней гипсовой лонгете.

После снятия гипсовой лонгеты приступают к умеренным физио­терапевтическим процедурам и ЛФК (без насилия и боли).

Из осложнений этого вида переломов можно назвать оссифици- рующий миозит и оссификацию суставной сумки. Чаще всего они воз­никают у детей, которым проводят повторные репозиции, сопровож­дающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. Оссификация суставной сумки, по мнению Н.Г. Дамье, развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов.

Лечение оссифицирующего миозита состоит в прекращении ак­тивных гимнастических упражнений и тепловых процедур. Руке обес­печивают покой. Эффективны фонофорез с гидрокортизоном, элек­трофорез с гиалуронидазой, инъекции алоэ. Массаж области сустава во всех случаях противопоказан.

Другое осложнение — деформация, возникающая при неустранён- ном смещении дистального отломка кнаружи или кнутри. Более не­благоприятно смещение этого отломка кнутри, так как в дальнейшем отмечают тенденцию к нарастанию отклонения оси предплечья кнут­ри, что приводит к варусной деформации. Cubitus varus, превышаю­щий 20°, устраняют оперативным путём (производят чрезмыщелковую клиновидную корригирующую остеотомию), так как косметический дефект значителен, хотя движения в локтевом суставе обычно воз­можны в достаточном объёме.

Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости

Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости — харак­терное повреждение детского возраста (наиболее часто встречают в возрасте 8—14 лет), относимое к апофизеолизам, так как в большин­стве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хряще­вой зоне. Переломы и апофизеолизы внутреннего надмыщелка пле­чевой кости обычно возникают во время падения на вытянутую руку, при чрезмерном разгибании руки в локтевом суставе и значительном вальгировании предплечья. Отрыв медиального надмыщелка и его сме­щение связаны с натяжением внутренней боковой связки и сокраще­нием большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку.

Нередко отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей возникает при вывихе предплечья в локтевом суставе.

Внутренний надмыщелок расположен вне суставной капсулы, по­этому его отрыв относят к околосуставным переломам. Однако при отрывном переломе медиального надмыщелка с вывихом костей пред­плечья возникает разрыв связочно-капсульного аппарата, при этом смещённый костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава, что приводит к ущемлению апофиза между суставными по­верхностями плечевой и локтевой костей.

Клиническая картина и диагностика

При отрыве внутреннего надмыщелка плечевой кости с вывихом костей предплечья превалируют симптомы вывиха. Локтевой сустав деформирован, движения в нём полностью отсутствуют. Нарушен тре­угольник Гюнтера (рис. 8-22). При вывихе костей предплечья прак­тически не удаётся диагностировать отрыв надмыщелка из-за грубых изменений, не связанных с вывихом. Несвоевременная диагностика оторванного надмыщелка в полость сустава приводит к тяжёлым по­следствиям, так как нарушаются движения в плечелоктевом сочле­нении. Развиваются тугоподвижность, гипотрофия мышц предпле­чья и плеча вследствие частичного выпадения функций руки. Возможен поздний неврит локтевого нерва, поэтому после вправле­ния вывиха выполняют рентгенографию локтевого сустава и тщатель­но изучают снимки, выполненные без гипсовой повязки.

При ущемлении внутреннего надмыщелка в полости сустава воз­можна попытка закрытого его извлечения из полости сустава мето­дом повторного вывихивания костей предплечья в локтевом суставе или методом B.JI. Андрианова: под общим обезболиванием повреж­дённую руку в разогнутом положении вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны; лёгкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности внутренний надмыщелок выталкивают из сустава, после чего проводят репозицию. Однако консервативные методы извлечения надмыщелка из полости суста­ва могут привести к дополнительной травматизации капсульно-свя- зочного аппарата сустава и повреждению суставного хряща. Во всех случаях ущемления внутреннего надмыщелка и при его отрыве со значительным смещением (особенно ротационным) целесообразно оперативное вмешательство, в ходе которого выполняют ревизию полости сустава, репозицию надмыщелка и металл ооетеос и нтез шу­рупом или спицами Киршнера.

Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости

Клиническая картина и диагностика

При переломах головки мыщелка плечевой кости (эпифизеолизе, метаэпифизеолизе) с небольшим смещением и ротацией костного от­ломка до 45—60° проводят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (с целью раскрытия суставной щели) локтевому су­ставу придают варусное положение, после чего давлением на кост­ный отломок снизу вверх и снаружи кнутри выполняют вправление. Адаптация костных отломков должна быть точной, в противном слу­чае нарушенные движения в плечелучевом суставе могут закончить­ся стойкой контрактурой локтевого сустава. Смещение головки мы­щелка плечевой кости более чем на 0,3 см приводит к псевдоартрозу. В связи с этим показания к оперативному вмешательству при пере­ломах головки мыщелка плечевой кости расширены. Открытая ре­позиция без попытки закрытого вправления показана при смещении и ротации костного отломка более чем на 60°, так как попытка вправ­ления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже существующие по­вреждения связочно-капсульного аппарата и прилежащих мышц, из­лишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, обра­зующих локтевой сустав.

Читайте также:
Adblock
detector