Пластика передней крестообразной связки коленного сустава

В СпортКлинике вы можете пройти точную диагностику и эффективное лечение, в том числе и артроскопию, при повреждении и разрыве передней крестообразной связки.

Занятия спортом без подготовки являются основным фактором риска разрыва пкс.

Строение передней крестообразной связки

Строение коленного сустава и расположение ПКС.

Все связки в нашем организме – это соединительнотканные структуры. Особенности соединительной ткани связочного аппарата в том, что он содержит большое количество эластических волокон, расположенных продольно в направлении воздействующих на связку сил. Это обуславливает достаточную упругость и способность к растяжению, но меньшую прочность по сравнению с сухожилиями. Возрастные изменения подразумевают уменьшение их эластичности и повышению подверженности к разрывам.

Связка представлена двумя отдельными пучками – передне-наружным и задне-внутренним. Они по-разному изменяются (растягиваются и сокращаются) в зависимости от движения колена. Внутри нее есть нервы, дающие мозгу сигнал о согнутом либо разогнутом положении. Исходя их направления пучков – снизу вверх, спереди назад и снаружи внутрь – становится ясно, что повреждение ПКС происходит при смещении голени вперед и внутрь.

Симптомы повреждения

Пациент часто может связать появление симптомов с воздействием травматического фактора. При разрыве связки и дисфункции сустава повреждаются сосуды, происходит кровоизлияние – гемартроз. Его нарастание дает усиление болей вплоть до того, что к больному месту невозможно прикоснуться. Это может затруднять диагностику. Во избежание обширного гемартроза необходимо приложить холод и удерживать его до приезда в клинику.

Симптоматика проявляется достаточно остро и со временем нарастает. Возникают жалобы на:

  • Ощущение смещения, скручивания голени, нестабильность коленного сустава.
  • Треск при травме.
  • Сильная острая боль не только в зоне ушиба, но и в области суставной полости.
  • Отечность, проявляющаяся в первые сутки.
  • Боль усиливается при совершении движений.

Основные причины разрыва

Резкие неестественные развороты коленного сустава относительно голеностопа провоцируют разрыв передней крестообразной связки.

Можно выделить два механизма разрыва передней крестообразной связки:

  1. Контактный – при ударе по бедренной или большеберцовой кости со смещением их относительно друг друга во время падения, спортивных занятий или иных физических активностей. Прямой удар в коленный сустав провоцирует его чрезмерное разгибание, следствием которого становится разрыв. Такое случается нечасто.
  2. Неконтактный – скручивание конечности при неудачном приземлении, торможении или прыжке. Часто при резком развороте на одной ноге травмируются футболисты, баскетболисты. У лыжников и сноубордистов ноги фиксируются жесткой и высокой обувью, соответственно, при падении или неверном повороте часто происходит скручивание бедра, если лыжи или сноуборд при этом упираются во что-либо.

Предрасполагающими факторами являются:

  • большой угол между голенью и бедром во фронтальной проекции;
  • малый размер межмыщелковой ямки;
  • нарушения гормонального фона;
  • слабость мышц бедра.

Женщинам эти факторы свойственны в большей степени, поэтому они травмируются чаще. С возрастом риски возрастают из-за снижения эластичности соединительной ткани.

Классификация

Поскольку передняя крестообразная связка имеет два пучка, может повредиться лишь один из них или оба. Есть вероятность полного отрыва вместе с участком кости в месте ее крепления к голени (перелом Сегонда).

Выделяют три степени разрыва ПКС:

  1. Первая характеризуется растяжением, сопровождается умеренным болевым синдромом и отеком. Как правило, связка восстанавливается после таких случаев.
  2. Вторая – также присутствуют небольшие надрывы. Восстановление более длительное и режим играет решающую роль. Однако, вероятны рецидивы ввиду уменьшения ее прочности.
  3. Третья степень – полный разрыв. Боль резкая, интенсивная, сопровождается ограничением движения, нестабильностью сустава. Наиболее вероятен гемартроз (свободная кровь при повреждении сосудов). В данной ситуации решается вопрос об оперативном лечении.

Также по давности выделяют свежие разрывы — до 3-5 дней, несвежие – до 3-х недель и застарелые – более трех недель. От определения этих параметров зависит выбор тактики лечения.

Диагностика

Визуализация механизма разрыва передней крестообразной связки.

После травмы не нужно откладывать обращение в клинику. Пациент при визите к врачу рассказывает о том, как это произошло. Большое значение имеют подробности. Затем доктор проводит подробный осмотр, проводит функциональные тесты для выявления нестабильности, присутствия патологической жидкости, ограничения подвижности. При диагностике наилучшую визуализацию в мельчайших подробностях дает магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.

Лечение разрыва ПКС.

Как правило, преимущество отдается консервативному лечению. Лишь при стойком нарушении функции и нестабильности показано хирургическое лечение. Необходимо еще при транспортировке больного в клинику обеспечить покой ноге и холод на травмированную область для снижения отека и во избежание нарастания гемартроза. Для фиксации применяют ортезы, как наиболее удобный вариант иммобилизации конечности.

Для купирования болевого синдрома и снижения воспалительной реакции назначают прием нестероидных противовоспалительных препаратов. При наличии гемартроза кровь из сустава удаляют при помощи пункции шприцем. Иногда назначается введение глюкокортикостероидов внутрисуставно. После снижения воспаления для скорейшей регенерации поврежденных структур может быть назначен курс внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты или обогащенной тромбоцитами плазмы. Для скорейшего выздоровления назначают ЛФК, механотерапию, физиотерапию и др.

Артроскопия — самый современный и эффективный метод восстановления при разрыве ПКС.

Артроскопия выполняется в тех случаях, когда наблюдается нестабильность сустава, либо повреждены еще и другие ткани. Операция является малоинвазивным методом диагностики и лечения, так как полость не раскрывается, а хирургические инструменты вводятся в нее через два маленьких разреза на коже. Артроскоп позволяет визуализировать все структуры в многократном их увеличении, благодаря чему врач может наиболее точно поставить диагноз и приступить к хирургическому лечению.

Читайте также:  Разрыв связок коленного сустава реабилитация после операции

Пластика ПКС

Крестообразные связки находятся в постоянном натяжении, поэтому наложение швов при восстановлении их целостности неэффективно. Только при переломе Сегонда восстанавливают целостность кости путем фиксации оторвавшегося фрагмента. Для реконструкции выполняется пластика с использованием аутотрансплантата, то есть с использованием собственных тканей пациента. Обычно это сухожилие полусухожильной мышцы. Эффективность таких операций высока. После прохождения реабилитационных мероприятий восстанавливается функциональность. Однако пластика требуется не во всех случаях.

Необходимость ее проведения опирается на:

  • результаты анализа внутрисуставной полости, отсутствие выраженных последствий воспаления в суставе с обширным фиброзом и спайками;
  • наличие нестабильности колена, других его функциональных расстройств;
  • спортивную деятельность (желание возвращаться в спорт с определенными ожидаемыми интенсивными нагрузками).

Пластику выполняют не сразу, а спустя некоторое время после травмы. Однако надолго откладывать операцию не стоит, так как нестабильность вызывает микроповреждения суставного хряща, в результате чего может развиться артроз. Ключевое условие для операции – это отсутствие внутреннего воспаления. Подготовка к операции включает консервативные методы лечения. Затем проводится пластика методом аутотрансплантации. Реабилитационный период после такой операции очень важен, и соблюдение рекомендаций врача-реабилитолога играет существенное влияние на восстановительный процесс.

Реабилитация

После артроскопической пластики пациент уже в день операции отправляется домой. Сутки к колену рекомендуют прикладывать холод и сразу зафиксировать ногу ортезом. Затем приступают к выполнению упражнений, которые даются с постепенным увеличением нагрузки. Лечебная физкультура – это комплекс упражнений, разрабатываемый индивидуально для каждого. Первое время упражнения выполняют при посещении клиники, затем самостоятельно дома. Механотерапия – упражнения на тренажерах даются в более позднем периоде реабилитации. Также значительную помощь оказывают физиотерапевтические процедуры, включающие электромиостимуляцию, магнитотерапию, электрофорез. После артроскопического вмешательства восстановление проходит быстрее и легче, чем после открытой операции на колене.

Подавляющему большинству удается после прохождения лечения и реабилитации полностью восстановить функциональность конечности, а спортсменам – вернуться к тренировкам. Однако, это достаточно небыстрый процесс и в среднем занимает около полугода. Важно придерживаться рекомендаций специалистов и не провоцировать новые травмы.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава – это один из методов лечения разрывов и повреждений крестообразной связки. Крепление связки производят фиксаторами, которые со временем рассасываются в кости и не оставляют следов в кости.

Код(ы) по МКБ-10:

МКБ -10
Код Название
S83.5 Растяжение, разрыв и перенапряжение (передней) (задней) крестообразной связки коленного сустава.
S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава
М 23.5 Хроническая нестабильность коленного сустава
М 23.8 Другие внутренние поражения колена

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ЛФК лечебная физкультура
МРТ магниторезонансная томография
НПВП неспецифические противовоспалительные препараты
ПКС передняя крестообразная связка
УЗИ ультразвуковое исследование

Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Классификация

Клиническая классификация [1]

Выделяют три степени повреждения:
· I степень – разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;
· II степень – разрыв большего числа волокон связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;
· III степень – полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.
NB! При III степени повреждения выделяют в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой (+):
· 1 (+) – суставные поверхности расходятся не более 5 мм;
· 2 (++) – расхождение составляет от 5 до 10 мм;
· 3 (+++) – расхождение превышает 10 мм.
Повреждение передней крестообразной связки сопровождается передней нестабильностью коленного сустава, которая в свою очередь делится на:
· острую – возникшую сразу после травмы;
· хроническую – возникающую периодически в отдаленном периоде травмы коленного сустава.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия: нет.

Дополнительные диагностические мероприятия:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· магнитно-резонансная томография коленного сустава (при отсутствии результатов МРТ);
· определение группы крови и резус-фактора;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства [2]:
· восстановление передней стабильности коленного сустава.

Показания к процедуре/вмешательству:
· повреждения передней крестообразной связки, сопровождающиеся передней нестабильностью коленного сустава.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
· тяжелое состояние пациента;
· декомпенсация хронических заболеваний;
· воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Относительные противопоказания:
· хроническая передняя нестабильность коленного сустава с выраженными дегенеративными изменениями со стороны хряща (остеоартроз коленного сустава 2 степени и выше);
· низкая физическая активность пациента;
· выраженная сосудистая патология на повреждённой конечности;
· отказ от следования послеоперационному протоколу.

Читайте также:  Коленный сустав опух и болит что делать

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Техническое оснащение:
· артроскопическая стойка;
· набор инструментов для артроскопии коленного сустава;
· набор инструментов для пластики крестообразных связок;
· установочный инструмент для расходных материалов;
· устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
· расходный материал (фиксаторы).

Требования к подготовке пациента:
· подготовка перед операцией кожных покровов;
· очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
· препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции;
· антикоагулянты накануне вечером.
· периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Индикаторы эффективности процедуры:
· устранение боли;
· восстановление двигательной функции коленного сустава:
— индекс Бартела – выше 85 баллов;
— MRC- scale – более 3 баллов;
— индекс Карновского – 80 баллов;
— гониометрия – менее 80% от нормы.

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Информация

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Травматология и ортопедия. Корнилова Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001-408 с. 2) Травматология и ортопедия: Руководства для врачей/под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах.-СПб.: Гиппократ, 2004 – Т.1. 3) American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on management of anterior cruciate ligament injuries. 4) American Academy of Orthopaedic Surgeons appropriate use criteria for the treatment of anterior cruciate ligament injuries. 5) Levine JW, Kiapour AM, Quatman CE, et al. Clinically relevant injury patterns after an anterior cruciate ligament injury provide insight into injury mechanisms. Am J Sports Med 2013;41:385–395. 6) Murray JR, Lindh AM, Hogan NA, et al. Does anterior cruciate ligament recon- struction lead to degenerative disease?: thirteen-year results after bone-patellar tendon-bone autograft. Am J Sports Med 2012;40:404–413. 7) Mather RC 3rd, Koenig L, Kocher MS, et al. Societal and economic impact of anterior cruciate ligament tears. J Bone Joint Surg [Am] 2013;95-A:1751–1759. 8) Kiapour A, Kiapour AM, Kaul V, et al. Finite element model of the knee for investigation of injury mechanisms: development and validation. J Biomech Eng 2013;136:011002 9) Hall M, Stevermer CA, Gillette JC. Gait analysis post anterior cruciate ligament reconstruction: knee osteoarthritis perspective. Gait Posture 2012;36:56–60. 10) Hoshino Y, Fu FH, Irrgang JJ, Tashman S. Can joint contact dynamics be restored by anterior cruciate ligament reconstruction? Clin Orthop Relat Res 2013;471:2924– 2931. 11) Rabuck SJ, Middleton KK, Maeda S, et al. Individualized anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthrosc Tech 2012;1:23–29. 12) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Пластика передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава – это один из самых эффективных и современный способ восстановления нарушенной целостности крестообразной связки. Операция коленного сустава осуществляется артроскопически с использованием трансплантатов, с успехом замещающих разорванную связку.

Травматизация передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка – это очень важный составляющий компонент коленного сустава, образование несет важную стабилизирующую функцию, предотвращая соскальзывание костных поверхностей во время движения.

И при дефектности происходит нарушение стабильности всего сустава, становятся невозможными ротационные движения и, соответственно, сустав не способен выполнять полноценную двигательную нагрузку. Характер повреждений передней крестообразной связки бывает разный, она может, например, оторваться от места своей фиксации на бедренной кости, иногда и вместе с кусочком кости. Также возможен надрыв на ее протяжении, который может быть как частичным, так и полным – разрыв. Орган расположен в центральной части сустава колена и как правило, травма ПКС сопровождается еще и разрывом или повреждением медиального, внутреннего мениска.

Повреждения такого характера приводят к нарушению конгруэнтности, устойчивости и двигательной функциональности сустава, также происходит перегрузка других фиксирующих элементов сустава, следовательно, повышается риск их травматизации. Как видно, пластика связок коленного сустава – это достаточно актуальная манипуляция, успешно практикуемая в современной медицине.

Про пункцию колена и зачем она нужна читайте здесь.

Пластика ПКС, трансплантаты и суть операции

Пластика коленного сустава сейчас является основным оперативным методом восстановления поврежденных связок. Эта операция на связках сустава колена показывает удовлетворительные результаты, если после пластики ПКС сустава колена полностью восстанавливается стабильность, устойчивость и функциональная активность сустава.

Но не всегда при травматизации передней или задней крестообразных связок показана пластика ПКС коленного сустава, в некоторых случаях, когда происходит частичный надрыв, удается сшить, и таким образом восстановить целостность. В зависимости от материала трансплантата, выделяют два варианта:

  1. Аутотрансплантация – лучшим образом зарекомендовавший себя способ замены крестообразной связки. Данный случай подразумевает использовать собственное сухожилие пациента для пластики, в роли трансплантата может выступить сухожилие связки надколенниковой кости, либо же сухожильные элементы полусухожильной или тонкой мышц ноги.
  2. Второй вариант предполагает использование синтетического сухожилия, изготовленного с максимально приближенными к передней крестообразной связке характеристиками.
Читайте также:  Боль в коленном суставе при сгибании и разгибании хруст

Методика пластики производится, как правило, при разрыве связок коленного сустава больше половины диаметра, когда сшивание не приносит должного эффекта. Итак, операция по восстановлению начинается с забора трансплантата, далее хирург придерживается следующей схемы:

  1. В случае использования сухожилий тонкой либо полусухожильной мышц, эти сухожилия изымаются посредством короткого разреза на внутренней поверхности бедра и колена, позже поврежденные структуры успешно заживают и существенных потерь функций этих мышц не наблюдается.
  2. Конечно, место забора у каждого пациента выбирается по многим критериям и происходит индивидуально, но чаще всего в качестве трансплантатанта используется сухожилие надколенниковой кости. Для забора требуется сделать небольшой разрез на передней области колена, после чего выделяют среднюю часть сухожилия, при необходимости сухожилие выделяется вместе с костными фрагментами из надколенниковой кости и головки большеберцовой кости.
  3. Фрагмент связки надколенника, по статистике это лучший вариант пластики, данное сухожилие по характеристикам максимально приближено к ПКС и по прочности выдерживает практически столько же, что немаловажно, учитывая стабилизирующую функцию передней крестообразной связки, такая функциональная приближенность трансплантата делает его незаменимым.
  4. Также благодаря изъятию трансплантата вместе с фрагментами костной ткани дает возможность облегчить и усилить фиксацию в коленном суставе. Стабилизация достигается тем, что эти костные фрагменты успешно врастают и приживаются, вместе с надколенниковой связкой, в местах прикрепления трансплантата в суставе.
  5. Способ реконструкции за счет подколенного сухожилия дает возможность увеличить прочность связки, так как анатомическое строение позволяет сложить сухожилие в несколько слоев, также при данном способе отмечается уменьшение послеоперационного болевого синдрома. Но вследствие того, что изымается фрагмент костной ткани, который потом врастает в месте его прикрепления, требуется больше времени на заживление и восстановление после пластики ПКС.

Подготовка трансплантата также имеет большое значение, существует много норм и требований для хранения и подготовки трансплантата, в соответствии с которыми выделенное сухожилие складывается, очищается, обрабатывается и растягивается, перед тем как его имплантировать.

Также подвергаются обработке фрагменты костей, выделенные вместе с сухожилием, им придается соответствующая форма для оптимального положения и фиксации в туннеле.

Важно! Параллельно подготовке трансплантата идет подготовка колена.

Для прочного закрепления подобно естественной передней крестообразной связке трансплантата необходимо предварительно просверлить в обеих костях, составляющих сустав каналы, хирургически грамотное выполнение этого этапа позволит максимально анатомически точно воссоздать крестообразную. В данных каналах будут закреплены концы сухожилия, в течение 2-3 месяцев произойдет врастание костных компонентов импланта и самого сухожилия в кость.

Перед назначением операции хирург или травматолог должны ориентируются на конкретные показания к операции пластики коленного сустава, в данном случае таковыми являются:

  • полное отрывание одного из концов связки от места ее фиксации в суставе;
  • разрывы по всей ее ширине;
  • неэффективная консервативная терапия при частичных, не тотальных повреждениях;
  • старые травмы связочного аппарата, приводящие к рецидивирующим приступам боли и
  • дискомфорта в коленном суставе;
  • бесполезность раннее сделанных хирургических операций, дающих рецидивирующую
  • симптоматику;
  • лигаментозы связочного аппарата колена.

Также рекомендуется прочесть другую статью об эндопротезировании.

Лигаментозом называют заболевание связок, при котором отмечаются воспалительные и дистрофические процессы, приводящие к обызвествлению или оссификации. Данные патологические состояния являются практически обязательными показаниями к пластике.

Противопоказания к пластике передней крестообразной связки также имеют место быть, так как при некоторых состояниях организма пациента выполнять такие операции не следует. Для этого обязательно проводятся полные комплексы клинических исследований и грамотный анализ всех данных. Грамотный подход и отношение помогут избежать нежелательных осложнений в ходе и после операции. Противопоказания к операции на связке коленного сустава:

  • спаечные процессы, сращения и контрактуры между суставными элементами;
  • тяжелые состояния пациента, которые могут помешать анестезии и процессу операции;
  • индивидуальная гиперчувствительность к различным компонентам и растворам наркоза;
  • неудовлетворительное состояние сухожилий – потенциальных аутотрансплантатов;
  • сопутствующие патологические состояния в области операции.

Большинство из противопоказаний являются относительными и, как правило, их удается устранить совместной работой соответствующих врачей, что приводит к нормализации состояния пациента и избавлению от сопутствующих патологий, следовательно, операцию одобряют с медицинской точки зрения.

Реабилитационные мероприятия базируются на постепенной, бережной активизации сустава. Этап реабилитации коленного сустава не менее важна, чем сама операции и включает занятия с реабилитологами, самостоятельное выполнение упражнений. По статистике возвращение к повседневной активности происходит на 3 -4 месяц. Стоимость операции на пластику связки коленного сустава в России в среднем около 100 тысяч рублей. Но цена не является фиксированной и зависит от некоторых факторов.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте также:
Adblock
detector