Контрактура разгибательная коленного сустава

Травмы коленного сустава приводят к повреждениям связок и менисков, а также к нарушениям сокращений четырехглавой мышцы. Это влечет за собой развитие контрактуры. Данный термин означает, что коленный сустав находится в таком состоянии, при котором человек не может разогнуть или согнуть ногу в полную силу. Травмы коленного сустава, в том числе и разрывы менисков, происходят в 60–85% случаях закрытых повреждений нижних конечностей.

Игнорирование проблемы может привести к артрозу и полному обездвиживанию конечности. Во избежание этого рекомендуется разрабатывать коленный сустав. Это будет способствовать восстановлению прежней подвижности сустава, сбалансирует силу мышц сгибателей и разгибателей, увеличив подвижность сухожилия.

Эффективность лечебной гимнастики

Контрактура коленного сустава может быть как врожденной, так и приобретенной вследствие получения травмы.

Данная патология имеет посттравматическую или неврогенную природу, поэтому комплекс лечебной гимнастики необходимо подбирать с учетом индивидуальных особенностей протекания заболевания у пациента.

Цели проведения лечебной физкультуры:

  • улучшение кровоснабжения пораженного участка;
  • устранение застоя крови;
  • повышение тонуса мышц;
  • возвращение первоначальной подвижности;
  • устранение болевых ощущений;
  • предотвращение отечности;
  • улучшение эластичности связок;
  • укрепление опорно‐двигательной системы;
  • сокращение восстановительного периода;
  • устранение хромоты;
  • замедление деформации сустава;
  • улучшение настроения и общего состояния организма.

Задачи проведения лечебной физкультуры:

  1. растянуть пораженные ткани;
  2. укрепить мышцы;
  3. предупредить деформацию позвоночника и появление плоскостопия на здоровой ноге;
  4. увеличить подвижность коленного сустава.

Основные препятствия для лечения контрактуры коленного сустава:

  1. нарушение амплитудных характеристик;
  2. снижение общего тонуса организма пациента;
  3. нарушение функционального уровня сердечно‐сосудистой и дыхательной систем;
  4. замедление функциональной перестройки регенерирующих тканей;
  5. нарушение координации движения.

Затяжная иммобилизация конечности приводит к ослаблению мышц. Каждую неделю обездвиживания пациент теряет силу и энергию мышц и связок, что затягивает процесс восстановления деятельности сустава.

Индивидуально подобранная гимнастика препятствует развитию атрофии и образованию спаек, а также предупреждает облитерацию суставной щели. Перед занятиями рекомендуется сделать легкую разминку. Это позволит усилить кровоток и разогреть мышцы. Применение рационально сочетаемой методики комплексного лечения приведет к сокращению срока реабилитации, который обычно составляет 1 год.

Комплекс упражнений при сгибательной контрактуре в домашних условиях

Здоровая нога должна сгибаться в колене, образовывая форму острого угла в 45–50°. Невозможность совершения данного действия называют сгибательной контрактурой. Причинами ее могут быть врожденные патологии, переломы, вывихи и другие случаи, при которых конечность на продолжительное время фиксируется в выпрямленном положении.

Для улучшения функции сгибания рекомендуется выполнять такие упражнения:


  1. Сядьте на стул, положив между его спинкой и своей поясницей небольшую подушку. Расположившись лицом к стене, закиньте больную конечность вверх, насколько сможете. Скрестив руки в замок, положите их на голень в области выступа большеберцовой кости. Выполните несколько надавливаний в течение 1,5–2 минут. Опустите ногу на несколько сантиметров вниз по стене и повторите манипуляцию руками. При этом можно двигать стопу, выполняя то наружные, то внутренние вращения.

  2. Примите лежачее положение лицом вниз. Заранее подготовьте возвышение, расположив его под ногами. Колено должно оставаться на весу. Для этого рекомендуется расположить груз на задней части бедра так, чтобы сустав притягивало вниз. Сопротивляясь этому давлению, вытягивайте мышцы вверх. Длительность упражнения — 10 мин. Повторяйте его ежедневно.

  3. Исходное положение – лежа на животе. Завяжите вокруг стопы больной конечности длинный пояс, другой его конец пропустите через поручень, расположенный у головы, и держите его в руке. Постепенно натягивайте пояс так, чтобы нога сгибалась. Таз при этом не поднимается с поверхности. Такое положение необходимо зафиксировать на 10 мин. Упражнение повторять ежедневно.

Разработка ноги при разгибательной контрактуре

Здоровая нога должна разгибаться, образовывая в области колена развернутый угол в 180°. Невозможность выполнения данного условия называется разгибательной контрактурой. Причинами этого могут быть длительные ограничения подвижности коленного сустава и фиксация его в согнутом положении. Это может быть обусловлено передним смещением большеберцовой кости.

Для проведения лечебной гимнастики при разгибательной контрактуре коленного сустава необходимо подготовить 2 стула, валик, ремень и подушку.


  1. Сядьте на стул, расположив возле поясницы подушку. Поставьте напротив себя второй стул и положите на него валик. Наденьте на ногу пояс и уложите ее на валик таким образом, чтобы валик находился максимально близко к плоскости сустава. Повесьте пояс чуть выше колена, не фиксируя его. Раскачивайте здоровую конечность так, чтобы сместить бедро вниз, а большеберцовую кость — вверх. Выполняйте данное упражнение в течение 1,5–2 минут по несколько раз в день. В дальнейшем можно делать упражнение, положив на ногу увесистый груз в виде книги, мешочка с песком или солью.

  2. Примите сидячее положение так, чтобы ноги не касались пола. Наденьте на голень утяжелитель, медленно поднимайте больную конечность. Пятку при этом тяните от себя, направляя носок в противоположную сторону. Затем резко расслабьте и опустите ногу. Для усложнения можно привязать к ноге гибкий пояс и, зафиксировав другой его конец, выполнять подъем ноги, преодолевая натяжение.

  3. Подготовьте обычный мяч и сядьте на поверхность, расположив его между ног в области голеней. Сомкните конечности и поднимите вверх. Зафиксируйте положение на несколько секунд, затем опустите. Повторяйте упражнение ежедневно по несколько раз.

Подробно о том, как разрабатывать кисть при контрактуре, читайте в этой статье.

Комплекс упражнений в тренажерном зале

Для укрепления мышц и восстановления подвижности коленного сустава применяют портативный тренажер Шимбарецкого. Голень помещают на ложемент, полностью уравновешивают грузом на рычаге. Чтобы вывести систему из равновесия, достаточно минимальных мышечных усилий, что весьма кстати при реабилитации колена.

Тренажер пассивной разработки сустава

Диапазон движений колена можно увеличивать постепенно, так как на тренажере есть регулирующие штыри. Основные упражнения – сгибание, разгибание ноги, вращение стопой.

Для разработки коленного сустава примите позу лежа и выполняйте:

  • упражнения в условиях локальной невесомости, сгибая и разгибая ногу;
  • легкие движения при напряжении только сгибательной голени;
  • преодоление веса голени в заданном диапазоне;
  • пассивные действия при помощи рычага с противовесом;
  • подъемы нагруженного ложемента, отслеживая ощущения в суставе.

Также доступны сгибательные движения голени с парафиновой аппликацией. Примечательно, что данный тренажер используется в качестве шины в послеоперационный период для иммобилизации травмированной конечности в возвышенном положении. Он помогает принимать различные углы сгибания в колене. Выполнять упражнения можно в положении лежа.

Выполнять упражнения необходимо плавно, а амплитуду сгибаний и разгибаний при этом рекомендуется увеличивать постепенно.

Также эффективным будет занятие на реабилитационном тренажере для пассивной разработки сустава или CPM–терапии. Он обеспечивает оптимальную нагрузку коленным суставам. Его главной особенностью является возможность автоматически устанавливать диапазон движений с помощью специального пульта.

Читайте также:  Воспаления мениска коленного сустава лечение

Работа на тренажере происходит лежа:

  1. Разминка. По кругу, с постепенным наращиванием интенсивности, выполняются сгибательные и разгибательные движения, а также вращения стопой.
  2. Занятие по индивидуальной программе. Выставляется количество подходов, амплитуда, время занятия. Сначала упражнения просты, не имеют особого сопротивления, практически не отнимают сил и выполняют разогревающую роль. Далее идет уже основная часть тренировки, включающая сгибание ноги, вращательные движения, преодоление сопротивления. Также стоит отметить датчик болевых ощущений, который делает тренировку максимально комфортной.

Видео: как разработать конечность на велотренажере

В приведенном видео представлен комплекс упражнений для выполнения на велотренажере.

Вспомогательные процедуры

Рекомендуется выполнять такие вспомогательные процедуры:

  1. Эрготерапия — тренировка при помощи выполнения бытовых действий (хождение по лестнице, принятие душа, катание на велосипеде).
  2. Терморегуляция — снимает отёки, снижает обменные процессы и раздражение капсулы сустава, обезболивает. Длительное охлаждение не должно превышать 10 минут. Можно воспользоваться охлаждающими гелями или льдом. Такое лечение противопоказано пациентам с нарушением кровообращения и повышенной чувствительностью к перепадам температуры. Неуместным оно будет и в случае простуды. Тепловые же процедуры способствуют расширению сосудов, восстановлению хрящевой ткани, снижению напряжения связочного аппарата. Для этого применяют мази, пластыри, компрессы, фольгу, ванны, грелки. Такие манипуляции рекомендуется выполнять в случае отсутствия воспалительных процессов в организме. Сами суставы при этом греть нельзя, источник тепла лучше размещать на мышечных тканях выше и ниже суставов.
  3. Ультразвук — массаж с эффектом пульсации. Оказывает тепловое действие, способствуя рассасыванию экссудата и снижению боли. При этом применяют лекарственный гель (Диклофенак или Индометацин).
  4. Электротерапия — применение точек различной частоты с помощью ионофореза. Комплекс данных процедур не только улучшает кровообращение, но и ускоряет обмен веществ, регенерацию тканей. Такой метод противопоказан при наличии вживленного металлического имплантата в травмированной области коленного сустава, а также при дерматите.
  5. Магнитотерапия — разновидность электротерапии, действие которой еще изучается.
  6. Лазеротерапия— воздействие на пораженную область с помощью инфракрасного лазера. Снимает отечность, уменьшает боль, нормализует температуру в коленном суставе, ускоряя процессы микроциркуляции крови.
  7. Акупунктура — лечение с помощью иглоукалывания. Активизирует силы организма, восстанавливая энергетический баланс. При этом используются точки не только на теле, но и на лице. Точечный массаж рекомендуется проводить согласно специальных, индивидуально разработанных схем. Необходимо отметить, что данная процедура не оказывает лечебного действия на поврежденные хрящи.
  8. Массаж — массирование пораженной области, которое приводит к расслаблению мышц и улучшает сгибательно‐разгибательную функцию суставов.

Предостережения, противопоказания

К противопоказаниям для занятий ЛФК при контрактуре коленного сустава относятся:

  • гипертермия – повышенная температура тела более 37°;
  • вероятность возникновения кровотечения;
  • злокачественные новообразования;
  • кахексия;
  • эпилепсия и другие нарушения психики;
  • сердечная, почечная или печеночная недостаточность;
  • острый инфаркт/инсульт;
  • острые инфекционные заболевания;
  • атеросклероз;
  • наркотическое и алкогольное опьянение;
  • беременность на сроке 24—26 недель;
  • наличие имплантированного кардиостимулятора.

Здравствуйте уважаемый читатель здесь я хочу рассмотреть массаж при контрактуре коленного сустава.
Внимательный и вдумчивый читатель поймет, что по этому же самому принципу будет строиться массаж и при контрактурах других суставов. Правда чтобы построить правильную технику при контрактурах других суставов необходимы:
— знания анатомии: мышцы и их функции, нервы и их функции и …;
— знания медицинского массажа;
— опыт работы.
Различают:
1. Разгибательная контрактура коленного сустава.
2. Сгибательная контрактура коленного сустава.

Разгибательная контрактура коленного сустава

Для изменений, характерна невозможность согнуть в колене ногу.
Мы наблюдаем спазм мышц разгибателей ноги (четырехглавая мышца бедра, также отмечается спазм напрягателя широкой фасции бедра) и атрофию (слабость) мышц сгибателей ноги (двуглавая мышца бедра, полуперепончатая мышца, полусухожильная мышца, подколенная мышца, икроножная мышца).
Массаж выполняют:
1. Сначала в положении лежа на животе: массируем пояснично-крестцовую область, ягодичную область, двуглавую мышцу бедра, полуперепончатую мышцу, полусухожильную мышцу, подколенную мышцу, икроножную мышцу (применяем все приемы), обязательно захватываем голеностопный сустав и стопу (массаж стопы делаем в самом конце процедуры с целью профилактики плоскостопия).
Массаж пояснично-крестцовой и ягодичной области
Методика. Массаж паравертебральных зон от нижележащих сегментов к вышележащим, поглаживание плоскостное в полукружных направлениях; полукружное растирание концами пальцев, растирание локтевым краем кисти, пиление; разминание продольное. Массаж тазовой области: поглаживание, растирание, сдвигание в области поясницы и крестца, непрерывистая вибрация в области крестца опорной поверхностью кисти. Поглаживание и растирание подвздошных гребней. Массаж ягодичных мышц: поглаживание, растирание, разминание, непрерывистая вибрация, похлопывание, рубление. Сотрясение таза. Массаж болевых точек — пальпация болевых точек в паравертебральных зонах, в межостистых промежутках, у гребней подвздошных костей и на бедре по ходу седалищного нерва, поглаживание, глубокое растирание циркулярно концами пальцев, непрерывистая вибрация, пунктирование, поколачивание. Широкими штрихами поглаживание поясницы и ягодичной области. Активные и пассивные движения в суставах нижних конечностей.
Массаж задней поверхности бедра — применяют плоскостное и обхватывающее поглаживание обеими руками в направлении к паху. Щипцеобразное поглаживание и поглаживание опорной частью кисти сухожилий двуглавой мышцы; крестообразное, гребнеобразное, граблеобразное поглаживание. Растирают концами пальцев сухожилия, гребни подвздошных костей, используя пиление, пересекание, строгание. Применяют разминание в продольном и поперечном направлениях, сжатие, надавливание, сдвигание, растяжение, подергивание, валяние. Вибрация: потряхивание, пунктирование, поколачивание пальцами и кулаком, похлопывание, рубление, стегание.
Массаж задней поверхности голени приемами плоскостного и обхватывающего поглаживания задней поверхности голени в направлении от стопы к подколенным лимфатическим узлам. Применяют крестообразное и гребнеобразное поглаживание, глубокое обхватывающее, щипцеобразное для пяточного сухожилия.
Растирают на задней поверхности — опорной частью кисти. Также применяют пиление в продольном направлении, строгание, пересекание. Разминание проводят щипцеобразно продольно в направлении от голеностопного сустава к подколенной ямке, а также опорной частью кисти.
На задней поверхности разминают в продольном и поперечном направлениях, применяют валяние, сжатие, растяжение. Применяют вибрацию: потряхивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание, встряхивание.
Приложение. Массаж ягодичных мышц в основном охватывает большую ягодичную мышцу, которая очень широка и занимает всю ягодичную область, располагаясь между пояснично-крестцовой областью и верхненаружной третью бедра. Под большой ягодичной мышцей находится и частично ею прикрытая средняя ягодичная мышца, а еще глубже — малая ягодичная мышца. Большую ягодичную мышцу массируют в направлении мышечных волокон от начала ее прикрепления — заднего конца наружной губы подвздошной кости, задней поверхности крестца и копчика к большому вертелу, доходя до верхней наружной трети бедра, где большая часть ее волокон вплетается в мышцу напрягающей фасции бедра. Массажные движения могут производиться ладонью, расположенной в верхненаружной трети бедра в двух направлениях: сначала большой палец направляется вверх, скользит до ягодичной складки по направлению к копчику и далее к крестцу, а остальные четыре пальца движутся по линии, соединяющей большой вертел с задней верхней остью подвздошной кости, затем ладонь снова помещается ниже большого вертела, большой палец при поглаживании движется в том же направлении, а остальные четыре пальца направляются к передней верхней ости подвздошной кости, захватывая ягодичные мышцы вдоль всего гребня подвздошной кости. При массировании ягодичных мышц могут производиться все основные массажные приемы. Учитывая мощный слой ягодичных мышц при поглаживании, применяется гребнеобразный прием, при растирании в зависимости от чувствительности тканей — гребнеобразный прием или растирание локтевым концом предплечья, а при значительном ожирении даже кулаком; разминание производится поперечно, а также в форме перемежающегося надавливания, прерывистая вибрация — в форме рубления.
Массаж проводится с целью улучшения кровотока и лимфотока в мышцах сгибателях коленного сустава.
2. Затем пациента просят лечь на спину:
Под колено подкладывается валик.
На голень в области голеностопного сустава можно использовать утяжелители (мешочки с песком).
Массируем четырехглавую мышцу бедра (все приемы направлены на расслабление, поэтому вибрационные приемы не проводятся).
Массаж передней поверхности бедра — применяют плоскостное и обхватывающее поглаживание обеими руками в направлении к паху. Щипцеобразное поглаживание и поглаживание опорной частью кисти; крестообразное, гребнеобразное, граблеобразное поглаживание бедра. Растирают концами пальцев, используют пиление, пересекание, строгание. Применяют разминание в продольном и поперечном направлениях, сжатие, надавливание, сдвигание, растяжение, подергивание, валяние.
Вибрация исключается (потряхивание, пунктирование, поколачивание пальцами и кулаком, похлопывание, рубление, стегание)!
Массаж коленного сустава
Используются приемы поглаживания, растирания, разминания на протяжение всего курса до полного выздоровления (сгибания и разгибания) ноги, а только после выздоровления можно использовать приемы надавливания и сдвигания.
3. Просим пациента лечь на живот.
Массируем пояснично-крестцовую область, ягодичную область, двуглавую мышцу бедра, полуперепончатую мышцу, полусухожильную мышцу, подколенную мышцу, икроножную мышцу (применяем все приемы), голеностопный сустав и обязательно захватываем стопу (профилактика плоскостопия).
Методику проведения смотри выше!
Проводятся пассивные упражнения с целью увеличения подвижности в коленном суставе.
Массаж в третьем периоде проводится с целью укрепления мышц и закрепления полученного эффекта.

Читайте также:  Разрыв рогов мениска коленного сустава лечение

При этом диагнозе наблюдается невозможность разогнуть ногу в колене.
Мы наблюдаем атрофию (слабость) мышц разгибателей ноги (четырехглавая мышца бедра) и спазм мышц сгибателей ноги (двуглавая мышца бедра, полуперепончатая мышца, полусухожильная мышца, подколенная мышца, икроножная мышца).
Проводится массаж противоположный предыдущему:
1. Сначала положение на спине, под стопу (пяточная кость) подкладывают ватно-марлевое кольцо с целью профилактики пролежней:
— массаж четырехглавой мышцы с применением всех приемов включая вибрацию, направлено на улучшение кровотока и лимфотока;
— массаж надколенника: используются приемы поглаживания, растирания, разминания на протяжение всего курса до полного выпрямления (выздоровления) ноги, а только после этого можно использовать приемы надавливания и сдвигания надколенника.
2. Затем массаж в положении на животе: под колено подкладывают ватно-марлевое кольцо с целью профилактики пролежней, все приемы массажа сгибателей коленного сустава должны быть направлены на расслабление.
Исключаются приемы вибрации!
3. Просим пациента лечь на спину, под стопу (пяточная кость) подкладывают ватно-марлевое кольцо с целью профилактики пролежней:
— массаж четырехглавой мышцы (все приемы) с целью закрепления полученного эффекта;
— массаж коленного сустава: используются приемы поглаживания, растирания, разминания на протяжение всего курса до полного выздоровления (сгибания и разгибания) ноги, а только после этого можно использовать приемы надавливания и сдвигания надколенника.
В комплексе с массажем необходимо применять ЛФК.
Заболевания опорно-двигательного аппарата

Этиология и патогенез

Стойкие нарушения функции коленного сустава могут быть следствием трех основных клинических ситуаций: 1) сращения переломов бедренной кости; 2) дефектов бедренной кости и 3) лечения больных с переломами, осложненными гнойной инфекцией (схема 31.5.1). У пациентов каждой из этих групп имеются патоморфологические особенности. Различна и тактика их лечения.

Основными причинами развития контрактур коленного сустава у больных с переломами бедренной кости являются:
— дегенеративно-дистрофические и рубцовые изменения капсулы коленного сустава при длительном обездвиживании конечности;
— рубцово-спаечные процессы в области заворотов коленного сустава (особенно верхнего), развивающиеся при околосуставных травмах;
— фиброзное перерождение головок четырехглавой мышцы бедра с возникновением дополнительной точки фиксации;
— утрата нормальной растяжимости четырехглавой мышцы бедра при длительной иммобилизации конечности.

В связи с тем, что практически всегда нижняя конечность иммобилизуется в положении разгибания в коленном суставе, комбинированные контрактуры коленного сустава носят преимущественно разгибательный характер.

Дегенеративно-дистрофические изменения капсулы сустава при длительной иммобилизации. В связи с длительными сроками сращения отломков бедренной кости (А—6 мес и более в зависимости от характера перелома) наилучшие результаты лечения больных достигаются при использовании внутреннего стабильного остеосинтеза костных отломков, важнейшим преимуществом которого является возможность раннего начала функционирования коленного сустава.

В ином случае продолжительное обездвиживание коленного сустава неизбежно сопровождается развитием дегенеративно-дистрофических изменений капсулы коленного сустава с потерей ее эластичности.

Рубцовые изменения тканей в области верхнего заворота коленного сустава. При расположении перелома в нижней трети бедренной кости рубцовые изменения тканей могут распространяться на область верхнего заворота коленного сустава. И даже при переломах в средней трети сегмента обширная гематома может спускаться в дистальном направлении до этого уровня. К тому же сопутствующие травмы коленного сустава с повреждением связочного аппарата и менисков, а также переломами мыщелков бедра и надколенника вообще нередки при переломах бедренной кости. Все это приводит к прямому рубцеванию поврежденных элементов коленного сустава, что в сочетании с продолжительной иммобилизацией может привести к развитию артрогенной контрактуры.

Рубцовые изменения мышц в области перелома и их фиксация рубцами к бедренной кости. Как известно, четырехглавая мышца бедра имеет значительную амплитуду перемещений, которые при сгибании конечности в коленном суставе до угла 90°составляют 7—10 см. Неизбежное развитие обширных рубцов в зоне перелома довольно быстро приводит к прочной фиксации мышцы к бедренной кости. Это особенно касается широкой промежуточной мышцы, которая начинается от передней поверхности бедренной кости на протяжении ее средней и верхней третей.

Рубцовые процессы усиливаются при непосредственной травматизации мышц бедра концами костных отломков, а также при прямом воздействии травмирующей силы на область перелома. Наконец, внутренний остеосинтез костных отломков сопровождается дополнительной травмой тканей и даже при использовании аппаратов внешней фиксации проведенные через мышцы спицы блокируют их перемещения.

Все вместе это проявляется потерей способности мышцы перемещаться по отношению к бедренной кости.

Читайте также:  Бурсит коленного сустава хронический

Описанные выше процессы существенно усиливаются при развитии нагноения раны (при открытых и особенно огнестрельных переломах) с развитием остеомиелита. Поэтому у пациентов данной группы комбинированная контрактура коленного сустава встречается практически в 100% случаев.

Утрата нормальной растяжимости четырехглавой мышцы бедра. При длительной иммобилизации конечности в положении разгибания головки четырехглавой мышцы постепенно снижают способность увеличивать свою длину при сгибании в коленном суставе. Это особенно касается прямой мышцы бедра, которая начинается от тазовых костей и имеет наибольшую длину, а следовательно, и сократимость.

Лечение больных со стойкими контрактурами коленного сустава

Лечение больных с тяжелыми контрактурами коленного сустава может существенно различаться в разных группах больных:
1) с последствиями диафизарных переломов бедренной кости;
2) с диафизарными переломами и сопутствующими им переломами мыщелков бедренной кости или надколенника;
3) с последствиями перелома бедренной кости, осложненного остеомиелитом.

Контрактуры коленного сустава после диафизарных переломов бедренной кости. Основной задачей в лечении пациентов данной группы является восстановление способности к свободному перемещению четырехглавой мышцы бедра и нормальной растяжимости ее головок, что обеспечивает полный объем сгибания и разгибания в коленном суставе.

Техника операции. Операцию начинают из линейного продольного доступа по передней поверхности бедра сразу выше надколенника.

После мобилизации и сдвигания кожно-фасциальных лоскутов в стороны обнажается передняя поверхность четырехглавой мышцы. В связи с тем, что наибольшую длину имеет расположенная поверхностно прямая мышца бедра, хирург проводит ее мобилизацию, отделяя от нее (острым путем) сухожильное растяжение медиальной и латеральной широких мышц (рис. 31.5.1, а).

При необходимости мышцу выделяют более проксимально. Затем, отодвинув с сторону сухожилие этой мышцы, хирург разделяет рубцовые спайки, соединяющие с поверхностью бедренной кости медиальную и латеральную широкие мышцы.

Ввиду того, что основные рубцовые изменения тканей происходят в промежуточной широкой мышце и что восстановить ее нормальную сократимость невозможно, рубцово-измененные ткани иссекают или пересекают мышцу вблизи места ее перехода в сухожилие. При этом плоскость рассечения мышцы проходит в кососагиттальном направлении (рис.31.5.2).

Вторым элементом данной операции является разделение сращений между латеральной и медиальной головками мышцы с одной стороны и бедренной костью — с другой.

При нормальном состоянии скользящих элементов коленного сустава это позволяет восстановить мобильность всей четырехглавой мышцы.

Эффективность выполняемой операции оценивают по степени восстановления объема пассивных движений в коленном суставе.

В некоторых случаях в связи со вторичным укорочением латеральной и медиальной широких мышц бедра полное сгибание в коленном суставе восстанавливается лишь при сшивании их сухожилий с сухожилием прямой мышцы на более проксимальном уровне (рис. 31.5.3).

При выраженных рубцовых изменениях тканей в области верхнего запорота коленного сустава ткани в этой зоне дополнительно иссекают.

Подчеркнем, что полное пересечение сухожилия четырехглавой мышцы бедра и его сшивание с удлинением дают плохие результаты из-за того, что полное активное разгибание в коленном суставе не восстанавливается.

По показаниям (выраженные рубцовые изменения тканей) операция может быть закончена наложением аппарата внешней фиксации с шарниром, расположенным на уровне коленного сустава. Это позволяет обеспечить медленное и поэтому менее болезненное сгибание в суставе в послеоперационном периоде.

Послеоперационное лечение. Движения в коленном суставе начинают на 6—7-й день после операции, а изометрические сокращения четырехглавой мышцы — с 3—4-го дня. Аппарат снимают после достижения значительного объема активных движений при снятых штангах аппарата.

После снятия последнего лечение дополняют комплексом физиотерапевтических процедур. Контрактуры коленного сустава при сочетании диафизарного перелома с внутрисуставными переломами мыщелков бедра и надколенника. В связи с тем, что у пациентов данной группы значительную роль играет около- и внутрисуставное образование рубцов, описанные выше оперативные приемы сочетают с внутрисуставным вмешательством. В зависимости от преимущественного расположения рубцовых изменений тканей используют внутренний или наружный парапателлярный доступ. Рубцовые спайки между суставными поверхностями разделяют, мобилизуя (или иссекая) завороты сустава. Эффективность операции оценивают по степени восстановления движений в коленном суставе.

У этих пациентов, в отличие от больных предыдущей группы, прогноз для восстановления функции значительно менее благоприятен, а развитие деформирующего гонартроза практически неизбежно.

Контрактуры коленного сустава при сочетании переломов бедра с остеомиелитом. Значительное распространение и сложная топография рубцовых изменений тканей у больных с остеомиелитом бедренной кости определяют особую сложность их лечения. В данной ситуации операция по мобилизации элементов четырехглавой мышцы бедра должна быть дополнена вмешательством, направленным на устранение нагноительного процесса. Это включает не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и пломбировку образовавшейся полости хорошо кровоснабжаемыми тканями.

При распространенных рубцовых изменениях тканей в нижней трети бедра, и в частности в области сухожильного растяжения четырехглавой мышцы, мобилизация сухожилия часто не приводит к восстановлению скольжения мышцы из-за быстрого повторного рубцевания. Это явилось основанием для использования хирургами временно имплантируемой под сухожильное растяжение изолирующей силоксановой пленки, края которой выступают в рану.

Пленку удаляют на 7—10-е сутки после операции, и сразу начинают движения в коленном суставе. Данный подход имеет серьезные недостатки, к которым прежде всего относится опасность развития нагноения, связанного с введением в рану инородного материала, контактирующего с внешней средой. С другой стороны, эффект от применения пленки вряд ли может быть заметным из-за того, что фибропластический период образования рубца (со 2-й недели после операции до конца 3-го месяца) проходит в неблагоприятных условиях уже после ее удаления.

Альтернативой этому может быть пересадка в область верхнего заворота коленного сустава хорошо кровоснабжаемого жирового лоскута, который может стать постоянной и надежной биологической прокладкой между сухожилием четырехглавой мышцы и поверхностью бедренной кости. В качестве комплекса тканей могут быть использованы жировые лоскуты с наружной поверхности бедра, базирующиеся на 3-й или 4-й перфорирующих артериях, расположенных в латеральной межмышечной перегородке. Точки выхода этих сосудов могут быть определены с помощью допплеровского флоуметра, и они являются точками ротации лоскутов, длинные оси которых направлены проксимально. После выделения комплекса тканей он может быть перемещен под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра.

В некоторых случаях можно использовать и сложные свободные поликомплексы тканей, с помощью которых, с одной стороны, могут быть замещены сложные по форме остеомиелитические полости, а с другой — создана благоприятная окружающая среда для скользящих структур сегмента.

Читайте также:
Adblock
detector