Хондромаляция надколенника что это такое

Содержание

  • Анамнез и жалобы
    • Боль в переднем отделе коленного сустава при физической нагрузке, например при подъеме по лестнице, беге или приседаниях.
    • Травма переднего отдела коленного сустава или вывих надколенника.
  • Физикальные признаки
    • Выпот и крепитации в коленном суставе, хотя это не патогномоничные признаки и бывают не всегда.
    • Атрофия или слабость четырехглавой мышцы бедра.
    • Боль при сужении щели бедренно-надколенникового сочленения во время движений в коленном суставе.
  • Лучевая диагностика
    • Возможны типичные признаки артроза, но чаще рентгенограммы в норме.
    • При рентгенографии в осевой проекции (ноги согнуты в коленях на 45°) или КТ нередко обнаруживают избыточный наклон и подвывих надколенника.
    • Для дополнительного обследования используют МРТ.
  • Артроскопия
    • Артроскопия — эталонный диагностический и лечебный метод.
    • Позволяет уточнить тяжесть поражения и его локализацию и выбрать метод лечения.

Для артроза бедренно-надколенникового сочленения характерна глубокая тупая боль,усиливающаяся при физической активности или длительном сидении с согнутыми коленями. Жалобы часто расплывчаты, и с трудом можно решить, относятся они к переднему отделу коленного сустава или к бедренно-надколенниковому сочленению. При подвывихе в бедренно-надколенниковом сочленении возникает чувство нестабильности в передней части сустава. Иногда в анамнезе имеется вывих надколенника, но чаще — симптомы, указывающие на нарушение разгибания. Симптомы усиливаются при движениях, увеличивающих площадь контакта надколенника с бедренной костью: беге, подъеме по лестнице и глубоких приседаниях. Периодически возможен выпот в суставе, часто во время интенсивной нагрузки. Нередки щелчки и крепитация, что, однако, характерно для других состояний, перечисленных выше. Как правило, физическая активность усугубляет симптомы, а после отдыха они становятся менее выраженными.

Соотнести жалобы и изменения в суставе при артрозе бедренно-надколенникового сочленения сложно. У многих больных симптомы могут возникать и при отсутствии структурных изменений, и наоборот, подтвержденные артроскопией изменения могут не сопровождаться болью. Для дифференциальной диагностики и выбора лечения, в том числе проведения арт-роскопии, важны данные осмотра и лучевых методов обследования.

При осмотре спортсмен должен быть босым и в шортах, чтобы была видна вся нижняя конечность. Настрой больного и контакт с врачом во многом определяют готовность выполнять дальнейшие указания по лечению и реабилитации. Сначала оценивают осанку и походку, затем тщательно обследуют тазобедренные суставы, особенно у подростков, так как боль в колене часто является результатом патологического процесса в тазобедренном суставе. Осмотр коленного сустава начинают с оценки взаиморасположения бедренной и большеберцовой костей и надколенника. Некоторые кожные признаки могут возбудить подозрение на рефлекторную симпатическую дистрофию, особенно если боль не связана с травмой сустава. Оценивают объем, тонус, силу и гибкость четырехглавой мышцы, задней группы мышц бедра и икроножной мышцы. Сузить рамки дифференциальной диагностики поможет объем активных и пассивных движений, стабильность сустава при движениях и траектория перемещения надколенника. Напряжение четырехглавой мышцы и патологию связки надколенника удобно выявлять, развернув конечность внутрь: Изучают функцию связочного аппарата, в первую очередь коллатеральных и крестообразных связок, так как их повреждения могут быть одной из причин боли и нестабильности в коленном суставе. Особенно важна в этом отношении задняя крестообразная связка, так как хронические ее повреждения могут приводить к артрозу бедренно-надколенникового сочленения. Локализация пальпаторной болезненности позволяет отличить повреждения менисков (сопровождаются болезненностью в медиальной и заднемедиальной части суставной шели) от боли вследствие натяжения поддерживающей связки надколенника, часто сопутствующего нарушениям в бедренно-надколенниковом сочленении.

Артроз бедренно-надколенникового сочленения, связанный с перегрузкой, не имеет специфических симптомов. Тщательный сбор анамнеза и полный осмотр позволяют исключить другие причины боли в суставе. Обычно отмечают крепитацию и выпот, уменьшение объема четырехглавой мышцы. При подозрении на хондромаляцию надколенника или артроз желательно точнее установить место повреждения. Это можно сделать, если прижать надколенник к бедренной кости и, перемещая голень в разных направлениях, определить участок или участки максимальной болезненности. Угол между сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью (угол Q) определяют при слегка согнутом и согнутом под углом 90° коленном суставе. Аномальный угол Q и положительная проба на предчувствие вывиха (надколенник пытаются сместить наружу по отношению к межмыщелковой борозде) могут быть следствием подвывиха надколенника или натяжения латеральной связки, поддерживающей надколенник. Этот вопрос будет освещен ниже в разделе про наклон и подвывих надколенника.

По локализации дегенеративные изменения в бедренно-надколенниковом сочленении можно разделить на четыре типа, что позволяет предположить причину их возникновения и выбрать способ лечения. При I типе изменения локализуются в центральной части надколенника и вызваны привычным подвывихом или наклоном надколенника. Повреждения НА типа обусловлены натяжением латеральной поддерживающей связки надколенника и локализуются в области латеральной фасетки; ИВ тип является комбинацией типов I и IIA и возникает на фоне привычного подвывиха и избыточного наклона надколенника. Повреждения III типа расположены на медиальной фасетке надколенника. Причины их многообразны, включая грубое вправление острого вывиха надколенника, аномальное распределение давления за счет привычного подвывиха или наклона надколенника и реконструктивные операции с перемещением бугристости большеберцовой кости назад. Изменения IVА типа локализуются на проксимальной части надколенника, изменения IVB типа распространяются уже на 80% площади надколенника. Эти изменения обычно возникают в результате прямой травмы переднего отдела согнутого сустава. Боль при дистальных повреждениях обычно возникает в самом начале сгибания колена, проксимальных — в положении полного сгибания.

Первичное обследование включает рентгенограммы в прямой, боковой, туннельной и осевой проекциях. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях позволяют оценить положение надколенника и выявить его высокое или низкое стояние. На рентгенограмме в осевой проекции видны незначительные изменения, например сужение суставной щели наружного бедренно-надколенникового сочленения. Это часто необходимо для выявления наклона надколенника, как сопровождаемого очевидным подвывихом, так и без него. Для исследования в осевой проекции колени сгибают под углом 45°, а рентгеновскую трубку направляют каудально под углом 30° к плоскости бедренной кости. Часто, особенно на ранних стадиях заболевания, рентгенологическая картина сустава нормальная . Дополнительным методом обследования при наклоне и подвывихе надколенника служит КТ. С ее помощью можно получить серию горизонтальных срезов при любом сгибании коленного сустава и определить, на каком именно этапе движения возникают симптомы. В сложных случаях КТ позволяет также увидеть изменения структуры субхондральной кости и кистозные изменения, часто возникающие в наружном отделе бедренно-большеберцового сочленения. Для уточнения протяженности и локализации повреждений лучше всего подходит МРТ. На ней очень хорошо различимы хрящ и мягкие ткани, но нарушения взаиморасположения структур бедренно-надколенникового сочленения зачастую лучше видны на обычных рентгенограммах и КТ.

Читайте также:  Ревматоидный артрит симптомы и лечение коленного сустава

Лечение обычно начинают с консервативных методов: отдыха, НПВС, изменения режима тренировок. После этого назначают программу реабилитации, в основе которой лежит растяжка мышц-разгибателей, подвздошно-большеберцового тракта, связок, удерживающих надколенник, и задней группы мышц бедра. Важно также наращивание силы четырехглавой мышцы, особенно косой части медиальной широкой мышцы, как основного ограничителя подвижности надколенника. Считают, что из-за слабости данной мышцы по сравнению с латеральной широкой мышцей надколенник подвергается наружному подвывиху. Укрепляющие упражнения небольшой амплитуды для четырехглавой мышцы и подъем прямых ног ослабляют реакцию бедренно-надколенникового сочленения на этот дисбаланс. Кроме упражнений можно назначить эластическое бинтование коленного сустава, фиксацию надколенника бандажом или ортопедическим аппаратом, а больному следует разъяснить суть заболевания и подбодрить его. Большинству больных с изолированным артрозом бедренно-надколенникового сочленения подобного лечения достаточно, чтобы облегчить симптомы. Однако сохраняющаяся боль, выпот и крепитация в сочетании с подвывихом надколенника указывают на прогрессирующую дегенерацию; в таком случае следует перейти к другим способам лечения.

Существует множество вариантов хирургического лечения артроза бедренно-надколенникового сочленения. Большинство из них направлено на восстановление правильного анатомического положения бедренно-надколенникового сочленения, небольшая часть — на регенерацию хрящевой выстилки. В тяжелых случаях показано контурирование суставных поверхностей и пателлэктомия.

Артроскопия коленного сустава является не только важной диагностической, но и лечебной процедурой. Хотя целесообразность промывания полости сустава и удаления патологически измененных тканей во время артроскопии остается предметом споров, ценность этого обследования для определения стадии заболевания и планирования хирургического лечения очевидна. Артроскопический лаваж на короткое время уменьшает боли и улучшает функцию за счет удаления отмерших тканей и протеогликанов, образующихся при воспалении. Но так как причина заболевания при этой манипуляции не устраняется, симптомы обычно возникают вновь.

При артроскопическом определении стадии заболевания широко используют систему Аутербриджа из-за ее простоты и воспроизводимости результатов. Система основана на определении локализации, формы, размера и глубины дефекта. Дефекты I степени представляют собой мягкие утолщения, иногда вздутия. Для II степени характерны углубления и щели диаметром менее 1 см. Повреждения III степени выглядят как глубокие трещины диаметром более 1 см, доходящие до кости. И наконец, для IV степени характерно обнажение субхондральной кости.

Лаваж и удаление отмерших тканей больше подходят для травм без признаков нестабильности надколенника, чем для дегенеративных поражений нетравматической природы. При наклоне надколенника и минимальном повреждении суставных поверхностей, прежде всего наружной фасетки, при артроскопии можно мобилизовать латеральный край надколенника. Это вмешательство целесообразно только при клинически явном наклоне надколенника безтяжелых повреждений сустава. В целом артроскопический лаваж и удаление патологически измененных тканей с мобилизацией латерального края надколенника или без нее оправданны при поражениях I—II степени; при III—IV степени отдаленные результаты обычно плохие. При выраженной дегенерации хряща применяют артроскопическую хондропластику. Методики абразивной и микрощелевой хондропластики включают механическое проникновение в подлежащую кость с введением в дефекты мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, стимулирующих регенерацию фиброзно-хрящевой ткани. Артроскопическую хондропластику обычно проводят людям моложе 30 лет с четко отграниченными повреждениями III степени; при более тяжелых поражениях она противопоказана.

Дополнительные методы направлены на восстановление гиалинового (суставного) хряща. Для регенерации хряща проводят имплантацию собственных хондроцитов, пересадку костно-хрящевого ауто- или аллотрансплантата, пластику фрагментированным костно-хрящевым трансплантатом (мозаичную пластику). Подробное описание этих методов не входит в задачи настоящего издания, но некоторое представление о них все же следует дать. Имплантацию собственных хондроцитов проводят при значительных сквозных дефектах хрящевой выстилки мыщелка бедра, проявляющихся клинически. Сначала заготавливают хондроциты больного, затем их культивируют и подсаживают под надкостничный лоскут, на очищенный от патологических тканей дефект суставной поверхности. Согласно длительным кооперированным исследованиям, хорошие и отличные результаты удалось получить в 79% случаев. Метод показан молодым (20—50 лет) активным больным с изолированными (2—4 см2) травматическими дефектами хрящевой выстилки мыщелков бедра. Результаты восполнения дефектов надколенниковой поверхности бедренной кости или надколенника значительно хуже. Противопоказания включают обширный остеоартроз, нестабильность или наклон надколенника с подвывихом и менискэктомию в прошлом.

Пересадка костно-хрящевого аутотрансплантата и мозаичная пластика интересны тем, что для восполнения глубоких дефектов используют собственный неповрежденный хрящ. Однако для точного восстановления рельефа суставной поверхности требуется немалое техническое мастерство. Кроме того, количество донорских зон ограничено и не исключены осложнения в местах забора хряща. Костно-хряшевые аллотрансплантаты обычно применяют при больших (10 см2 или более) дефектах мыщелков бедра и часто после неудачного применения других методов. В свежих аллотрансплантатах хондроциты более жизнеспособны, но в то же время обладают большей иммуногенностью и повышают риск передачи инфекции. Более того, свежие аллотрансплантаты сложны в обращении и требуют от хирурга и больного четкого планирования сроков вмешательства за относительно короткое время. Свежезамороженные аллотрансплантаты реже вызывают иммунные реакции и дают большую свободу в выборе сроков операции, но при этом ниже и жизнеспособность хондроцитов, и долгосрочная жизнеспособность трансплантата. Пателлэктомию и контурную пластику надколенника используют при обширных повреждениях надколенника, вызывающих значительные нарушения функции из-за боли, а также если прочие способы лечения не дали желаемого эффекта. Результаты методик неоднозначны. Операции, требующие перемещения больших объемов тканей: остеотомия, перенос и подъем бугристости большеберцовой кости и прочие, — будут обсуждаться в разделе, посвященном наклону и подвывиху надколенника.

Цель реабилитации при поражениях бедренно-надколенникового сочленения — вернуть больного на тот уровень физической активности, на котором он находился до болезни. Для этого следует в первую очередь снять воспаление, восстановить объем движений, силу, выносливость и гибкость мышц при поддержании хорошего функционального состояния сердечно-сосудистой системы. На заключительных этапах реабилитации восстанавливают ловкость, скорость и навыки, необходимые в конкретном виде спорта. В каждом случае программа должна составляться индивидуально с учетом возраста, исходного состояния мышц и сердечно-сосудистой системы, мотивации больного и того, насколько хорошо он знаком с тренировочным оборудованием.

Независимо от способа лечения возобновление спортивных занятий возможно только после восстановления амплитуды движений и стабильности и силы пораженной нижней конечности. Должны быть пройдены все четыре этапа реабилитации, и упражнения, специфичные для конкретного вида спорта, не должны вызывать у больного боли, функциональных ограничений или накопления выпота. Кроме того, следует подчеркнуть необходимость продолжить тренировки последнего этапа реабилитации и избегать движений, сопряженных с плотным контактом бедренной кости и надколенника.

Содержание

Хондромаляция надколенника: симптомы и лечение [ править | править код ]

Основные симптомы [ править | править код ]

  • Анамнез и жалобы
    • Боль в переднем отделе коленного сустава при физической нагрузке, например при подъеме по лестнице, беге или приседаниях.
    • Травма переднего отдела коленного сустава или вывих надколенника.
  • Физикальные признаки
    • Выпот и крепитации в коленном суставе, хотя это не патогномоничные признаки и бывают не всегда.
    • Атрофия или слабость четырехглавой мышцы бедра.
    • Боль при сужении щели бедренно-надколенникового сочленения во время движений в коленном суставе.
  • Лучевая диагностика
    • Возможны типичные признаки артроза, но чаще рентгенограммы в норме.
    • При рентгенографии в осевой проекции (ноги согнуты в коленях на 45°) или КТ нередко обнаруживают избыточный наклон и подвывих надколенника.
    • Для дополнительного обследования используют МРТ.
  • Артроскопия
    • Артроскопия — эталонный диагностический и лечебный метод.
    • Позволяет уточнить тяжесть поражения и его локализацию и выбрать метод лечения.
Читайте также:  Приспособления для унитаза после операции на коленного сустава

Клиническая картина [ править | править код ]

Для артроза бедренно-надколенникового сочленения характерна глубокая тупая боль,усиливающаяся при физической активности или длительном сидении с согнутыми коленями. Жалобы часто расплывчаты, и с трудом можно решить, относятся они к переднему отделу коленного сустава или к бедренно-надколенниковому сочленению. При подвывихе в бедренно-надколенниковом сочленении возникает чувство нестабильности в передней части сустава. Иногда в анамнезе имеется вывих надколенника, но чаще — симптомы, указывающие на нарушение разгибания. Симптомы усиливаются при движениях, увеличивающих площадь контакта надколенника с бедренной костью: беге, подъеме по лестнице и глубоких приседаниях. Периодически возможен выпот в суставе, часто во время интенсивной нагрузки. Нередки щелчки и крепитация, что, однако, характерно для других состояний, перечисленных выше. Как правило, физическая активность усугубляет симптомы, а после отдыха они становятся менее выраженными.

Соотнести жалобы и изменения в суставе при артрозе бедренно-надколенникового сочленения сложно. У многих больных симптомы могут возникать и при отсутствии структурных изменений, и наоборот, подтвержденные артроскопией изменения могут не сопровождаться болью. Для дифференциальной диагностики и выбора лечения, в том числе проведения арт-роскопии, важны данные осмотра и лучевых методов обследования.

При осмотре спортсмен должен быть босым и в шортах, чтобы была видна вся нижняя конечность. Настрой больного и контакт с врачом во многом определяют готовность выполнять дальнейшие указания по лечению и реабилитации. Сначала оценивают осанку и походку, затем тщательно обследуют тазобедренные суставы, особенно у подростков, так как боль в колене часто является результатом патологического процесса в тазобедренном суставе. Осмотр коленного сустава начинают с оценки взаиморасположения бедренной и большеберцовой костей и надколенника. Некоторые кожные признаки могут возбудить подозрение на рефлекторную симпатическую дистрофию, особенно если боль не связана с травмой сустава. Оценивают объем, тонус, силу и гибкость четырехглавой мышцы, задней группы мышц бедра и икроножной мышцы. Сузить рамки дифференциальной диагностики поможет объем активных и пассивных движений, стабильность сустава при движениях и траектория перемещения надколенника. Напряжение четырехглавой мышцы и патологию связки надколенника удобно выявлять, развернув конечность внутрь: Изучают функцию связочного аппарата, в первую очередь коллатеральных и крестообразных связок, так как их повреждения могут быть одной из причин боли и нестабильности в коленном суставе. Особенно важна в этом отношении задняя крестообразная связка, так как хронические ее повреждения могут приводить к артрозу бедренно-надколенникового сочленения. Локализация пальпаторной болезненности позволяет отличить повреждения менисков (сопровождаются болезненностью в медиальной и заднемедиальной части суставной шели) от боли вследствие натяжения поддерживающей связки надколенника, часто сопутствующего нарушениям в бедренно-надколенниковом сочленении.

Артроз бедренно-надколенникового сочленения, связанный с перегрузкой, не имеет специфических симптомов. Тщательный сбор анамнеза и полный осмотр позволяют исключить другие причины боли в суставе. Обычно отмечают крепитацию и выпот, уменьшение объема четырехглавой мышцы. При подозрении на хондромаляцию надколенника или артроз желательно точнее установить место повреждения. Это можно сделать, если прижать надколенник к бедренной кости и, перемещая голень в разных направлениях, определить участок или участки максимальной болезненности. Угол между сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью (угол Q) определяют при слегка согнутом и согнутом под углом 90° коленном суставе. Аномальный угол Q и положительная проба на предчувствие вывиха (надколенник пытаются сместить наружу по отношению к межмыщелковой борозде) могут быть следствием подвывиха надколенника или натяжения латеральной связки, поддерживающей надколенник. Этот вопрос будет освещен ниже в разделе про наклон и подвывих надколенника.

По локализации дегенеративные изменения в бедренно-надколенниковом сочленении можно разделить на четыре типа, что позволяет предположить причину их возникновения и выбрать способ лечения. При I типе изменения локализуются в центральной части надколенника и вызваны привычным подвывихом или наклоном надколенника. Повреждения НА типа обусловлены натяжением латеральной поддерживающей связки надколенника и локализуются в области латеральной фасетки; ИВ тип является комбинацией типов I и IIA и возникает на фоне привычного подвывиха и избыточного наклона надколенника. Повреждения III типа расположены на медиальной фасетке надколенника. Причины их многообразны, включая грубое вправление острого вывиха надколенника, аномальное распределение давления за счет привычного подвывиха или наклона надколенника и реконструктивные операции с перемещением бугристости большеберцовой кости назад. Изменения IVА типа локализуются на проксимальной части надколенника, изменения IVB типа распространяются уже на 80% площади надколенника. Эти изменения обычно возникают в результате прямой травмы переднего отдела согнутого сустава. Боль при дистальных повреждениях обычно возникает в самом начале сгибания колена, проксимальных — в положении полного сгибания.

Лучевая диагностика [ править | править код ]

Первичное обследование включает рентгенограммы в прямой, боковой, туннельной и осевой проекциях. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях позволяют оценить положение надколенника и выявить его высокое или низкое стояние. На рентгенограмме в осевой проекции видны незначительные изменения, например сужение суставной щели наружного бедренно-надколенникового сочленения. Это часто необходимо для выявления наклона надколенника, как сопровождаемого очевидным подвывихом, так и без него. Для исследования в осевой проекции колени сгибают под углом 45°, а рентгеновскую трубку направляют каудально под углом 30° к плоскости бедренной кости. Часто, особенно на ранних стадиях заболевания, рентгенологическая картина сустава нормальная . Дополнительным методом обследования при наклоне и подвывихе надколенника служит КТ. С ее помощью можно получить серию горизонтальных срезов при любом сгибании коленного сустава и определить, на каком именно этапе движения возникают симптомы. В сложных случаях КТ позволяет также увидеть изменения структуры субхондральной кости и кистозные изменения, часто возникающие в наружном отделе бедренно-большеберцового сочленения. Для уточнения протяженности и локализации повреждений лучше всего подходит МРТ. На ней очень хорошо различимы хрящ и мягкие ткани, но нарушения взаиморасположения структур бедренно-надколенникового сочленения зачастую лучше видны на обычных рентгенограммах и КТ.

Лечение [ править | править код ]

Лечение обычно начинают с консервативных методов: отдыха, НПВС, изменения режима тренировок. После этого назначают программу реабилитации, в основе которой лежит растяжка мышц-разгибателей, подвздошно-большеберцового тракта, связок, удерживающих надколенник, и задней группы мышц бедра. Важно также наращивание силы четырехглавой мышцы, особенно косой части медиальной широкой мышцы, как основного ограничителя подвижности надколенника. Считают, что из-за слабости данной мышцы по сравнению с латеральной широкой мышцей надколенник подвергается наружному подвывиху. Укрепляющие упражнения небольшой амплитуды для четырехглавой мышцы и подъем прямых ног ослабляют реакцию бедренно-надколенникового сочленения на этот дисбаланс. Кроме упражнений можно назначить эластическое бинтование коленного сустава, фиксацию надколенника бандажом или ортопедическим аппаратом, а больному следует разъяснить суть заболевания и подбодрить его. Большинству больных с изолированным артрозом бедренно-надколенникового сочленения подобного лечения достаточно, чтобы облегчить симптомы. Однако сохраняющаяся боль, выпот и крепитация в сочетании с подвывихом надколенника указывают на прогрессирующую дегенерацию; в таком случае следует перейти к другим способам лечения.

Читайте также:  Хондропротекторы нового поколения при остеохондрозе

Существует множество вариантов хирургического лечения артроза бедренно-надколенникового сочленения. Большинство из них направлено на восстановление правильного анатомического положения бедренно-надколенникового сочленения, небольшая часть — на регенерацию хрящевой выстилки. В тяжелых случаях показано контурирование суставных поверхностей и пателлэктомия.

Артроскопия коленного сустава является не только важной диагностической, но и лечебной процедурой. Хотя целесообразность промывания полости сустава и удаления патологически измененных тканей во время артроскопии остается предметом споров, ценность этого обследования для определения стадии заболевания и планирования хирургического лечения очевидна. Артроскопический лаваж на короткое время уменьшает боли и улучшает функцию за счет удаления отмерших тканей и протеогликанов, образующихся при воспалении. Но так как причина заболевания при этой манипуляции не устраняется, симптомы обычно возникают вновь.

При артроскопическом определении стадии заболевания широко используют систему Аутербриджа из-за ее простоты и воспроизводимости результатов. Система основана на определении локализации, формы, размера и глубины дефекта. Дефекты I степени представляют собой мягкие утолщения, иногда вздутия. Для II степени характерны углубления и щели диаметром менее 1 см. Повреждения III степени выглядят как глубокие трещины диаметром более 1 см, доходящие до кости. И наконец, для IV степени характерно обнажение субхондральной кости.

Лаваж и удаление отмерших тканей больше подходят для травм без признаков нестабильности надколенника, чем для дегенеративных поражений нетравматической природы. При наклоне надколенника и минимальном повреждении суставных поверхностей, прежде всего наружной фасетки, при артроскопии можно мобилизовать латеральный край надколенника. Это вмешательство целесообразно только при клинически явном наклоне надколенника безтяжелых повреждений сустава. В целом артроскопический лаваж и удаление патологически измененных тканей с мобилизацией латерального края надколенника или без нее оправданны при поражениях I—II степени; при III—IV степени отдаленные результаты обычно плохие. При выраженной дегенерации хряща применяют артроскопическую хондропластику. Методики абразивной и микрощелевой хондропластики включают механическое проникновение в подлежащую кость с введением в дефекты мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, стимулирующих регенерацию фиброзно-хрящевой ткани. Артроскопическую хондропластику обычно проводят людям моложе 30 лет с четко отграниченными повреждениями III степени; при более тяжелых поражениях она противопоказана.

Дополнительные методы направлены на восстановление гиалинового (суставного) хряща. Для регенерации хряща проводят имплантацию собственных хондроцитов, пересадку костно-хрящевого ауто- или аллотрансплантата, пластику фрагментированным костно-хрящевым трансплантатом (мозаичную пластику). Подробное описание этих методов не входит в задачи настоящего издания, но некоторое представление о них все же следует дать. Имплантацию собственных хондроцитов проводят при значительных сквозных дефектах хрящевой выстилки мыщелка бедра, проявляющихся клинически. Сначала заготавливают хондроциты больного, затем их культивируют и подсаживают под надкостничный лоскут, на очищенный от патологических тканей дефект суставной поверхности. Согласно длительным кооперированным исследованиям, хорошие и отличные результаты удалось получить в 79% случаев. Метод показан молодым (20—50 лет) активным больным с изолированными (2—4 см2) травматическими дефектами хрящевой выстилки мыщелков бедра. Результаты восполнения дефектов надколенниковой поверхности бедренной кости или надколенника значительно хуже. Противопоказания включают обширный остеоартроз, нестабильность или наклон надколенника с подвывихом и менискэктомию в прошлом.

Пересадка костно-хрящевого аутотрансплантата и мозаичная пластика интересны тем, что для восполнения глубоких дефектов используют собственный неповрежденный хрящ. Однако для точного восстановления рельефа суставной поверхности требуется немалое техническое мастерство. Кроме того, количество донорских зон ограничено и не исключены осложнения в местах забора хряща. Костно-хряшевые аллотрансплантаты обычно применяют при больших (10 см2 или более) дефектах мыщелков бедра и часто после неудачного применения других методов. В свежих аллотрансплантатах хондроциты более жизнеспособны, но в то же время обладают большей иммуногенностью и повышают риск передачи инфекции. Более того, свежие аллотрансплантаты сложны в обращении и требуют от хирурга и больного четкого планирования сроков вмешательства за относительно короткое время. Свежезамороженные аллотрансплантаты реже вызывают иммунные реакции и дают большую свободу в выборе сроков операции, но при этом ниже и жизнеспособность хондроцитов, и долгосрочная жизнеспособность трансплантата. Пателлэктомию и контурную пластику надколенника используют при обширных повреждениях надколенника, вызывающих значительные нарушения функции из-за боли, а также если прочие способы лечения не дали желаемого эффекта. Результаты методик неоднозначны. Операции, требующие перемещения больших объемов тканей: остеотомия, перенос и подъем бугристости большеберцовой кости и прочие, — будут обсуждаться в разделе, посвященном наклону и подвывиху надколенника.

Прогноз [ править | править код ]

Цель реабилитации при поражениях бедренно-надколенникового сочленения — вернуть больного на тот уровень физической активности, на котором он находился до болезни. Для этого следует в первую очередь снять воспаление, восстановить объем движений, силу, выносливость и гибкость мышц при поддержании хорошего функционального состояния сердечно-сосудистой системы. На заключительных этапах реабилитации восстанавливают ловкость, скорость и навыки, необходимые в конкретном виде спорта. В каждом случае программа должна составляться индивидуально с учетом возраста, исходного состояния мышц и сердечно-сосудистой системы, мотивации больного и того, насколько хорошо он знаком с тренировочным оборудованием.

Возвращение к спорту [ править | править код ]

Независимо от способа лечения возобновление спортивных занятий возможно только после восстановления амплитуды движений и стабильности и силы пораженной нижней конечности. Должны быть пройдены все четыре этапа реабилитации, и упражнения, специфичные для конкретного вида спорта, не должны вызывать у больного боли, функциональных ограничений или накопления выпота. Кроме того, следует подчеркнуть необходимость продолжить тренировки последнего этапа реабилитации и избегать движений, сопряженных с плотным контактом бедренной кости и надколенника.

Читайте также:
Adblock
detector